UNİSAĞLIK-YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU

Transkript

1 UNİSAĞLIK-YABANCI UYRUKLULAR İÇİN SAĞLIK SİGORTA POLİÇESİ BAŞVURU VE BİLGİLENDİRME FORMU En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla tarihli Resmi Gazete de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır. A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER Bilgiler Ticaret Ünvanı Adresi Sözleşmeyi yapan Acente/Broker Ünv. Teminatı veren sigortacının; UNICO SİGORTA A.Ş. Nidakule Göztepe İş Merkezi Merdivenköy Mh. Bora Sk. No:1 K: Kadıköy-İstanbul (Pbx) Telefon No. Faks no web adresi B. UYARILAR 1. BU POLİÇE SADECE YABANCI UYRUKLU KİŞİLER İÇİN GEÇERLİDİR. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Unisağlık-Yabancı Uyruklular için Sağlık Sigortası Özel Şartları nı (Tanımlar, Kapsam, Teminatlar,limitler, istisnalar ve bekleme süreleri vb.) dikkatlice okuyunuz. İlgili genel şartlar ve klozlara adresinden ulaşabilir ya da şirketimizden talep edebilirsiniz. 2. BİREYLER BU SİGORTA KAPSAMINA RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILMADAN TAMAMEN SAĞLIKLI OLDUKLARININ KABUL VE BEYAN EDİLMESİ İLE ALINABİLİRLER. SİGORTA ETTİRENİN SİGORTALIDAN FARKLI OLMASI DURUMUNDA, SİGORTA ETTİRENİN SİGORTALILARIN SAĞLIK DURUMUYLA İLGİLİ TÜM BİLGİLERİ ÖĞRENEREK SİGORTA SÖZLEŞMESİNİ İMZALADIĞI KABUL EDİLİR. 3. BEYAN EDİLSİN YADA EDİLMESİN SİGORTALININ POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHINDEN ÖNCE VAR OLAN ŞİKAYET, TANI, TEDAVİ VE HASTALIKLARI İLE İLGİLİ HER TÜRLÜ SAĞLIK HARCAMASI POLİÇE KAPSAMI DIŞINDADIR. 4. Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin, poliçenin teslim edildiği an ödenmesi gerekir. Primin ödenmemesi durumunda, riziko gerçekleşmiş dahi olsa sigortacının sorumluluğu başlamaz. Rizikonun gerçekleşmesi halinde kalan primlerin tümü muaccel olur. 1

2 Aynı şekilde kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ödeme planındaki prim taksitlerinin herhangi biri vade günü bitimine kadar ödenmediği takdirde poliçe temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi hâlinde sigortacı, Türk Borçlar Kanunu' ndan doğan diğer hakları saklı kalmak kaydıyla Türk Ticaret Kanunu' nun maddesi uyarınca işlem yapar. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız. Sigorta ettiren ve/veya sigortalı isteğine istinaden poliçe iptalinin Şirket tarafından yapılabilmesi için; Genelge gereğince ikamet izin süresini kapsayan yeni bir özel sağlık sigortası sözleşmesinin ibrazı, ikamet izninin iptali, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı zorunludur. Bu belgeler olmaksızın veya poliçenin prim borcu nedeniyle iptali durumunda Sigorta Şirketinin İçişleri Bakanlığı Göç İşleri Genel Müdürlüğü ne bilgi verme hakkı saklıdır. 5. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir. İptal nedeniyle sigorta ettirene iade edilecek tutar, Özel Şartlarda detaylı açıklandığı gibi sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak hesaplanır. 6. Sözleşmenin kurulması sırasında, (sözleşme yapılırken), sigorta süresi içinde ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi durumlar sözleşmenin yapılmaması veya daha ağır şartlarda yapılmasını gerektirmektedir. Sağlık Sigortası Genel Şartları gereğince sigortacı sözleşmeden cayabilir, tazminat gerçekleşmiş ise tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir. C. GENEL BİLGİLER 1. Bu sigortayla Unico Sigorta nın Yabancı Uyruklular için Sağlık Sigortası Anlaşmalı Kurum Listesinde (YSS) yer alan kurumlarında, sigortalının poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masrafları, poliçede belirtilen teminat, limit, katılım oranları ve uygulamalar dahilinde, TTK, Genel Hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alınır. Yabancı Uyruklular için Sağlık Sigortası Anlaşmalı Kurum Listesine (YSS) adresinden ulaşabilirsiniz. 2. Kapsam, teminat tablosu ve teminat limitleri, teminat dışı hâller ve bekleme süresi uygulanan hastalık ve komplikasyonlar ve anlaşmalı kurum dışında yapılan harcamalar için poliçe Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları na bakınız. 3. Bu ürün sadece Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir. 4. Unisağlık-Yabancılar için Sağlık Sigortasında kesintisiz olarak bir yıldan daha uzun süre sigortalı olunsa bile yeni iş olarak düzenlenen ve bu ibarenin yer aldığı poliçelerde, 12 2

3 aylık bekleme süresi Özel Şartlar Madde 6 da belirtilen durumlar için uygulanmaya devam eder. 5. Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. 6. Bu üründe yenileme garantisi uygulaması bulunmamaktadır. D. POLİÇE TEMİNATLARI İş bu poliçe 06/06/2014 tarih ve 9 sayılı İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Özel Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelge ve tarih ve 16 sayılı Vize ve İkamet İzni Taleplerinde Yaptırılacak Özel Sağlık Sigortalarına İlişkin Genelge de belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır. 1. Yatarak Tedavi Yatarak Tedavi teminatı kapsamında, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi yatışlar ve/veya medikal yatışlar ile sigortalının hayati bir tehlikeye neden olabilecek acil sağlık giderleri ve küçük müdahale giderleri poliçe özel ve genel şartları ile poliçede belirtilen limit ve katılım oranı çerçevesinde karşılanır. 2. Ayakta Tedavi Ayakta Tedavi teminatı kapsamında, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin; doktor muayene, ilaç, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve modern teşhis yöntemleri ile fizik tedavi teminatlarına ait sağlık giderleri poliçe özel ve genel şartları ile poliçede belirtilen limit ve katılım oranı çerçevesinde karşılanır. E. TAZMİNAT ÖDEMESİ 1. Sözleşmenin kurulması (sözleşmenin yapılması) sırasında poliçe özel şartlarını detaylıca inceleyerek, teminat kapsamına, limitlere, katılım paylarına, bekleme sürelerine ve istisnalara dikkat ediniz. Sigorta teminat limiti poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminat limitinin azami tutarıdır.sigortalı katılımı uygulanan teminatlar için ödenecek azami tazminat tutarı, teminat limitinden ilgili sigortalı katılım payı düşüldükten sonra kalan meblağdır. 2. Tazminat ödenmesi söz konusu olduğu hallerde, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigortalının yapmış olduğu harcamalar, poliçede belirtilen teminat, limit, katılım oranları, istisnalar, bekleme süresi doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli harcama belgelerinin asıllarının sigortacıya verilmesi şarttır. 3

4 3. UNICO SİGORTA A.Ş. anlaşmalı kurumlarında poliçe teminat kapsamı dahilindeki ayakta ve yatarak tedaviler nedeniyle oluşacak sağlık giderlerine ait harcamalarınız, poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak İMECE DESTEK PROVİZYON MERKEZİ (Tel: ) tarafından kuruma verilecek provizyon sonrasında, Sigortacı tarafından doğrudan kuruma ödenecek, provizyona konu evraklar ve faturalar, ilgili kurum tarafından İMECE DESTEK PROVİZYON MERKEZİ ne gönderilecektir. F.ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ 1.Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır. 2. Unico Sigorta A.Ş sayılı Sigortacılık Kanunu nun 30. maddesinde öngörülmüş olan Sigortacılık Tahkim Müessesi ne üye olduğundan, iş bu poliçeyle ilgili ihtilaf vukuunda Tahkime müracaat etme hakkınız bulunmaktadır. G. KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN BİLGİLENDİRME VE AÇIK RIZA BEYANI Şirketimizce düzenlenen poliçeler ve tazminat ödemeleri kapsamında gerek risk ölçümü yapabilmek, gerek tazminat taleplerini değerlendirebilmek için sigortalının/hak sahibinin sağlığıyla ilgili kişisel verilerinin işlenmesi gereklidir. Unico Sigorta A.Ş, mevzuattan ve sigorta sözleşmesinden kaynaklanan hukuki yükümlülüklerini yerine getirmek; kendisinin, sigortalı ile hak sahiplerinin haklarını kullanabilmelerini ve meşru menfaatlerini korumalarını teminen sigortalının/hak sahibinin sağlığıyla ilgili kişisel verilerini elde etmek, değerlendirmek, iş ortakları ve hizmet aldığı 3. şahıslarla paylaşmak, kanunların izin verdiği süre boyunca saklamak zorundadır. Sağlık bilgileri, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun amir hükümleri ile Unico Sigorta A.Ş nin Veri Koruma Politikasına uygun olarak sigortacılık faaliyetlerimizi yerine getirmek üzere işlenmektedir. Bu konuda tarafınıza Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nun 10. maddesi uyarınca bilgilendirmede ve aydınlatmada bulunulmuştur. Sigorta sözleşmesiyle üstlenilen yükümlülükleri yerine getirebilmek için kişisel verileriniz iş ortaklarımıza, sözleşmeli avukatlarımıza ya da hizmet alınan firmalara aktarabilmektedir. İş ortaklarımız, sözleşmeli avukatlarımız ve hizmet sağlayan firmalar, sözleşmesel yükümlülükleri çerçevesinde bu bilgileri gizli tutmak ve başka herhangi amaçla kullanmamakla yükümlüdür. Sağlıkla ilgili kişisel veriler, poliçe yapılması aşamasında sigortalı adayının sağlık durumu konusunda uzman görüşü veren kişi ve kuruluşlarla paylaşılmaktadır. Tazminat başvurularında ise, yurt içinde ya da yurt dışında yapılacak sağlık işlemini inceleyerek onay veren provizyon hizmet kuruluşlarıyla, özürlülük ve çalışma gücü kaybı seviyelerini içeren raporları değerlendiren ya da belirleyen kuruluşlarla, sağlık konusunda asistans hizmeti veren kuruluşlarla, vefat ve maluliyet söz konusu ise aktüeryal hesaplama yapmak üzere aktüerlerle paylaşılmaktadır. Unico Sigorta A.Ş kişisel verilerinizin işlenmesi süreçlerinde, verilerinizin gerek güvenli bir şekilde saklanması gerek hukuka aykırı olarak kullanılmasını önlemek için mevzuat uyarınca uygun güvenlik düzeyini sağlayan tedbirleri almaktadır. 4

5 Yukarıda belirtilen sebeplerle Unico Sigorta A.Ş tarafından bahsi geçen kapsamda şahsıma ve bağımlılarıma ait kişisel verilerimizin nasıl işleneceği konusunda tamamen bilgilendirilmiş olarak: Güncel ve geçmiş sağlık verilerim ile ilgili her türlü bilgi ve belgenin kamu veya özel tüm sağlık hizmeti sunucularından elde edilmesine, Bu bilgi ve belgelerin Unico Sigorta A.Ş veri kayıt sistemlerine kaydedilmesine ve bu sistemlerde sınıflandırılarak mevzuatın öngördüğü süre boyunca saklanmasına, Sigorta sözleşmesinin gereklerinin yerine getirileceği her aşamada, reasürans ve rücu işlemleri de dahil olmak üzere her işlemde kullanılmasına, Risk kabul ve tazminat değerlendirmelerinin yapılması amacıyla Unico Sigorta A.Ş nin hizmet aldığı firmalara aktarılmasına; Mevzuattan kaynaklanan yükümlülüklere istinaden Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi, MASAK gibi her türlü düzenleyici ve denetleyici kamu kurum ve kuruluşları ile yargı mercilerine aktarılmasına, özgür irademle izin verdiğimi kabul ve beyan ediyorum. Kişisel verilerimin işlenmesi ile ilgili olarak her zaman veri sorumlusu olan Unico Sigorta A.Ş den bilgi alma, verilerin işlenme amacına uygun olarak işlenip işlenmediğini öğrenme, eksik/yanlış işlenme durumunda düzeltme talep etme, verileri güncelleme, verilerin tamamen ya da kısmen silinmesini talep etme ve vermiş olduğum onayı tamamen veya kısmen geri alma hakkımın olduğunu bildiğimi kabul ve beyan ederim. Unisağlık-Yabancı Uyruklular için Sağlık Sigorta poliçesi Özel ve Genel Şartları ile bu formdaki bilgileri okuduğumu, beyan yükümlülüğü çerçevesinde bildirilmesi gereken başkaca bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. UNICO SİGORTA A.Ş. Nidakule Göztepe İşmerkezi Merdivenköy Mh. Bora Sk. No:1 K: Kadıköy İSTANBUL Tel: (Pbx) Faks: Web: SIGORTA ETTIRENIN ADI-SOYADI/TARIH/IMZASI SIGORTACI VEYA SATIŞ KANALI KAŞE/ İMZA 5