SSS ENFEKSİYONLARI OLGU SUNUMLARI. Dr. Hande Aydemir Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları A.D

Transkript

1 SSS ENFEKSİYONLARI OLGU SUNUMLARI Dr. Hande Aydemir Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları A.D

2 Olgu 1-30 yaş - Erkek - Çaycuma, Zonguldak

3 ŞİKAYET -Bulantı -Kusma -Baş ağrısı

4 ÖYKÜ Burun tıkanıklığı, dolgunluk Yüzde ağrı Postnazal akıntı Baş ağrısı (7 gündür) Levofloksasin po (7 gün) Alında ceviz büyüklüğünde şişlik (5 gün) Uykuya meyil (4 gün) Sol gözde şişlik (2 gün)

5 Dış merkeze 2. başvuru - SİNÜZİT? - MENENJİT? - Kraniyal MRG - Seftriakson 2 g IV - Hastanemize sevk

6 Kraniyal MRG: Tüm paranazal sinüslerde yaygın inflamatuvar sinyal değişiklikleri, Frontal bölge orta hatta, cilt altında 5x1.5 cm solid değişim

7 ÖZGEÇMİŞ : Özellik yok SOYGEÇMİŞ : Özellik yok KBB: Ponksiyon Gram Boyama: Bakteri yok Wright Boyama: Bol lökosit Enfeksiyon Hastalıkları Konsültasyonu

8 FİZİK MUAYENE Genel durumu orta, koopere, oryante, uykuya meyilli Ateş :37 C TA :140/80 mm Hg Nabız :78/dak SS : 22/dak

9 Baş - Boyun: Alında 5x1 cm ağrılı şişlik (Kızarıklık ve ısı artışı yok) Orofarenks hiperemik, hipertrofik Yoğun postnazal akıntı Ense sertliği yok Diğer sistem muayeneleri doğal

10 LABORATUVAR: WBC: /mm 3 Hb: 12.6 gr/dl PLT: /mm 3 Sedimentasyon: 90 mm/saat CRP: 110 mg/l

11 SİZİN ÖN TANINIZ NEDİR? - Akut Bakteriyel Sinüzit - Kronik Sinüzit - Yumuşak Doku Apsesi - Kronik Bakteriyel Sinüzit + Akut Bakteriyel Menenjit - Beyin Apsesi - Aseptik Menenjit

12 HASTAYA YAKLAŞIM? Levofloksasine devam ve ayaktan izlem Hastaneye yatış ve geniş spektrumlu i.v. tedavi Lomber ponksiyon sonucuna göre tedavi

13 Lomber Ponksiyon: /mm 3 Lökosit (% 90 PNL) - 60/mm 3 Eritrosit - BOS Protein: 200 mg/dl - BOS Glukoz: 30 mg/dl - Serum Glukoz: 110 mg/dl - Gram Boyama: Bakteri Ø

14 Yatış Tanıları Kronik Sinüzit Yumuşak Doku Apsesi Akut Bakteriyel Menenjit

15 SİNÜZİT BULGULARI MAJÖR BULGULAR 1. Yüzde ağrı ve basınç hissi 2. Burun tıkanıklığı 3. Burun akıntısı ve postnazal akıntı 4. Ateş MİNÖR BULGULAR 1. Baş ağrısı 2. Ağız kokusu 3. Halsizlik 4. Diş ağrısı 5. Öksürük 6. Kulakta dolgunluk

16 KRONİK SİNÜZİT BULGULARI Burun tıkanıklığı ve Konjesyon Kronik Öksürük Kronik Burun Akıntısı Postnazal Akıntı Yüzde ağrı ve basınç hissi

17 Tedavi Planı? - Seftriakson - Seftriakson + Metronidazol -Meropenem

18 Seftriakson + Metronidazol

19 Yatışdan 2 gün sonra; Genel durumu kötü Tonik-klonik nöbet Ateş Stupor

20 Tedavi Değişikliği? - Erken - Meropeneme geçerim - Meropenem + Vankomisine geçerim

21 Yatışın 3. günü Meropenem (3x2 g IV) + Vankomisin (2x1g IV)

22 Nöroloji Konsültasyonu EEG: Diffüz zemin aktivite düzensizliği Fenitoin (3x100 mg)

23 KBB Konsültasyonu Kronik Sinüzit Operasyonu

24 Etken mikroorganizma ne/neler olabilir?

25 Etken Mikroorganizma BOS Kültürü: Üreme Ø Apse Kültürü: α-hemolitik Streptokok Cerrahi Materyal: α-hemolitik Streptokok

26 Postoperatif Beyin ve Paranazal Sinüs BT: Operasyona sekonder inflamasyon Frontal kemikte osteomyelit Beyin Cerrahisi Konsültasyonu: Girişim önerilmedi.

27 İzlem Ateş ve Lökosit sayısı: 5. günden sonra normale döndü Bilinci tamamen açıldı Seftriakson ve Metronidazol: 3 ay devam

28 SİNÜZİT KOMPLİKASYONLARI Mukosel Diş apsesi Farengeal ve Larengeal enfeksiyonlar Orbital selülit-apse İntrakranial enfeksiyonlar Epidural, subdural, beyin apsesi Kavernöz sinüs trombozu Menenjit Osteomiyelit

29

30

31

32 Olgu-2 46 yaş Erkek Zonguldak

33 ŞİKAYET Baş ağrısı Ateş Uykuya meyil

34 Baş ağrısı (1 hafta) ÖYKÜ Bayılma Nöbet? (5 gün önce) Artan uyku hali Amoksisilin/Klavulonik asit p.o

35 ÖZGEÇMİŞ : Özellik yok SOYGEÇMİŞ : Özellik yok

36 FİZİK MUAYENE Ateş: 38 C Hafif uykuya meyilli, koopere, oryante Herpes labialis Meninks irritasyon bulguları yok Diğer sistem muayeneleri doğal

37 LABORATUVAR: WBC: 7.400/mm 3 Hb: 13 g/dl PLT: /mm 3 Sedimentasyon: 7 mm/hg CRP: 30 mg/l Biyokimya: Normal

38 ÖN TANI? 1. Bakteriyel Menenjit 2. Aseptik Menenjit - Ensefalit 3. Viral ÜSYE

39 Lomber Ponksiyon Lökosit: 160/mm 3 (% 90 mononükleer) Eritrosit: 80/mm 3 Protein: 86 mg/dl Glukoz: 54 mg/dl Serum Glukoz: 120 mg/dl Gram ve Ziehl Neelson: Bakteri Ø

40 Ön Tanılarımız İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjit Aseptik menenjit

41 TEDAVİ PLANI? 1. Tedavisiz izlem 2. Asiklovir 3. Ampisilin + Asiklovir 4. Seftriakson + Asiklovir

42 Seftriakson ve Asiklovir Ampirik Tedavi

43 Kraniyal MRG Sol temporal bölgede difüzyon kısıtlılığı

44 EEG Sol frontotemporalde daha belirgin diffüz zemin aktivite bozukluğu

45 İZLEM 2. günde genel durumda bozulma Ateş Koma YOĞUN BAKIMDA İZLEM Kontrol Beyin BT: Ödem- Kitle etkisi Ø Kontrol Lomber ponksiyon

46 Kontrol Lomber Ponksiyon - Lökosit: 940/mm 3 (% 90 mononükleer) - Protein: 144 mg/dl - Glukoz: 49 mg/dl - Serum glukoz: 130 mg/dl - Gram ve Ziehl Neelson: Bakteri Ø

47 TEDAVİ PLANI? 1. Tedaviye devam 2. Seftriaksonu kes, Asiklovir devam 3. Meropenem + Asiklovir ile devam

48 Yatışın 3. günü: Meropenem + Asiklovire geçildi.

49 Yatışın 7. günü ateşi düştü Bilinç durumunda düzelme olmadı

50 Nöroloji rekonsültasyonu Kontrol Beyin BT: Beyin ödemi Orta hatta şift etkisi

51 Tedavi Antiödem (Mannitol) Antiepileptik (Fenitoin) Steroid (Deksametazon)

52 BOS Tbc PCR (-) Serum ve BOS Brucella STA (-) VDRL (-) BOS HSV-PCR (+) BOS Kültürü: Üreme Ø

53 Yatışın 10. günü Bilinci açıldı Genel durumu düzeldi. Yoğun bakımdan servise alındı

54 Yatışın 14. günü Kontrol Beyin BT: Sol frontotemporal minimal silinme Kontrol Lomber Ponksiyon: - Lökosit: 80/mm 3 (% 90 mononükleer) - Protein: 62 mg/dl - Glukoz: 63 mg/dl - Serum Glukoz: 144 mg/dl - Gram boyama: Bakteri Ø

55 Meropenem 14. gün Asiklovir 21. gün kesildi Hasta şifa ile taburcu edildi

56 60 yaş Erkek Bartın Olgu 3

57 Boğaz ağrısı Yutma güçlüğü Ateş Nefes darlığı ŞİKAYET

58 HİKAYE Ayağına çivi batması (7 gün önce) Tetanoz aşısı (aynı gün) Ayağında şişlik (2 gündür) Amoksisilin / Klavulonik asit p.o.

59 ÖZGEÇMİŞ : Özellik yok SOYGEÇMİŞ : Özellik yok

60 FİZİK MUAYENE Bilinç açık, koopere ve oryante Ense sertliği yok Trismus Orofarinks-tonsiller değerlendirilemedi Diğer sistem muayeneleri doğal

61 LABORATUVAR WBC: 9900/mm 3 Hb: 14.7 g/dl PLT: /mm 3 Sedimentasyon: 23 mm/st CRP: 10 mg/l Üre: 21 mg/dl Kreatinin: 1.4 mg/dl Diğer biyokimyasal değerleri: Normal Beyin BT: Normal

62 1. Viral tonsillit 2. Diş apsesi 3. Boyun apsesi 4. Menenjit 5. Tetanoz ÖN TANI

63 Ayrıntılı Öykü Önceki tetanoz aşılamasını bilmediği, Çivi paslı, İmmünglobülin yapılmadığı öğrenildi BOYUN BT: Normal

64 Hasta tetanoz tanısı ile servise yatırıldı. Odanın karanlık ve sessiz olması sağlandı.

65 Tedavi Tetanoz aşısı Tetanoz Ig: 6000 IU Metronidazol

66 KLİNİK SEYİR: Yatışın 2. günü: - Alt ekstremitelerde kas kasılmaları - Abdominal rijiditesi gelişti Trakeostomi Yoğun bakımda izlem Midazolam infüzyonu (0.1 mg/kg/st)

67 KLİNİK SEYİR: Yatışın 3. günü: N/G ile enteral beslenme

68 Jeneralize nöbet, Hipotansiyon Takipne Bradikardi Bilinç kaybı Yatışın 10. günü

69 Nozokomiyal enfeksiyon Yeni bir SVO Metabolik ensefalopati açısından değerlendirildi Laboratuvar BBT EEG Normal

70 12 saat içinde Hipotansiyon, Takipne, Bradikardi, Bilinç kaybı düzeldi Solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilatöre bağlandı

71 Abdominal rijiditesi devam etti Alt ekstremitelerde olan kas spazmları devam etti. İkinci haftadan sonra fizik tedaviye başlandı

72 21. günde solunumu düzeldi Mekanik ventilatörden ayrıldı, Servise alındı, Trakeostomisi kapatıldı, Midazolam infüzyonu kesildi. Bir doz tetanoz aşısı daha yapıldı Fizik tedavi önerileriyle Sekelsiz olarak taburcu edildi.

73

74 Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):

75

76 Sonuç Tetanozu unutmamalıyız Yaralanmalarda önceki aşılamayı iyi sorgulamalı, immünprofilaksiyi eksiksiz yapmalıyız Aşılananlarda ve koruyucu ab seviyesi saptananlarda nadir de olsa tetanozun görülebileceğini hatırda tutmalıyız