C.P.R ATASAM HASTANESİ KALİTE YÖNETİM BİRİMİ

Transkript

1 C.P.R ATASAM HASTANESİ KALİTE YÖNETİM BİRİMİ

2 Her yıl yaklaşık olarak hastane dışı Amerika da , Avrupa da ölümün ani kardiyak arest nedeni ile olduğu tahmin edilmektedir. Hastane dışı KPR başarı oranı < %6 Hastane KPR başarı oranı %13

3 KPR CPCR= CARDIO-PULMONARY-CEREBRAL RESUSCITATION Kalbi yeniden çalıştırmak ve beyin fonksiyonlarını korumak-düzeltmeye çalışmak Serebral resusitasyon ileri kardiyak yaşam desteğinin en önemli hedefidir.

4 Sağ kalım oranları KPR yapılmamış- gecikmiş DF: %0-2 Erken KPR- gecikmiş DF: %2-8 Erken KPR- erken DF: %20 Erken KPR- çok erken DF- Erken İYD: %30

5 KPR nin gelişimi Dr. Friedrich Maass İnsanlarda rapor edilmiş ilk göğüs kompresyonunu gerçekleştirdi Dr. George Crile İnsanlarda ilk başarılı göğüs kompresyonunu rapor etti Claude Beck Defibrilatörü geliştirdi ve defibrilasyon ile bir insanı kurtardı James Elam Expire edilen hava ile yeterli oksijenizasyonun sağlanacağını kanıtladı Peter Safar and James Elam Ağızdan ağıza solunumu gerçekleştirdi The American Heart Association Leonard scherlis tarafından KPR komitesi kuruldu J. Frank Pantridge Hastane kulanılmak üzere ambulansın içine portable defibrilatör yerleştirdi Otomatik Eksternal Defibrilator İlk yapılan OED hastane öncesi kullanılabileceği fikri ortaya çıktı ILCOR (ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation) KPR de yapılması gereken işlemlerin belli bir içinde yapılması için öneri niteliğinde kararlar yayımladı ILCOR Evrensel İYD algoritması 2000 ILCOR İYD önerileri 2003 ILCOR terapötik hipotermi önerileri 2005 ILCOR İYD önerileri

6 Kardiyak Arrest(KPA)1 Etkili kalp atımlarının durması solunum yetersizliği sonucu kalbin durması kalp durmasını takiben solunumun durması Kardiyopulmoner Arrest

7

8

9 Hastane içindeki kardiak arrestlerin önlenmesi 1. Kritik veya klinik bozulma riski olan hastalarda uygun yerde uygun düzeyde bakım 2. Bu hastalarda, hastalığın şiddetine veya klinik bozulma ve kardiak arrest olasılığına göre gözlem tipi ve sıklığı belirlenmeli 3. Bu tür hastaların tanınabilmesi için erken uyarı skorlama sisteminin(eus) kullanılması 4. Personel eğitimi 5. Kardiyopulmoner arrestin beklenen bir son durum olduğu, KPR nin uygun olmadığı hastaları ve KPR uygulanmasını istemeyen hastaları tanımlamalı. 6. Hastanelerin ulusal rehberlere dayanan, resusitasyon uygulanmayacak (DNAR=do not attempt resuscitation) hastalar için bir politikası olmalı

10 Hastane içinde resusitasyon Kardiyopulmoner arrest hızla tanınmalı Standart bir telefon numarası ile yardım çağrılmalı Etkin göğüs kompresyonu uygulanarak ve hava yolu araçları (cep maskesi) kullanılarak KPR abaşlanmalı Endikasyonu varsa 3 dk içinde defibrilasyon(df)

11 KPA sn içinde bilinç kaybı 45 sn sonra dilate pupil Önce kardiyak arrest olmuş ise 1-3 dk içinde solunum durması

12 0-4 dk. Geri dönüşsüz beyin hasarı yoktur 4-6 dk. Beyin hasarı görülebilir 6-10 dk. Beyin hasarı olasılığı yüksek 10 dk. Geri dönüşsüz beyin hasarı

13 Tanı Büyük arterlerde nabız alınamaması sn içinde bilinç kaybı Solunumun durması Ciltte solukluk siyanoz Pupil dilatasyonu Kalp seslerinin duyulamaması(kta nın olmaması)

14 Kesin Tanı EKG de Kardiyak Arrest (KA) ritimlerinin görülmesi

15 KA Ritimleri Nelerdir? VF Pulseless VT PEA Asistol

16 Kardiyopulmoner Resusitasyon(KPR)Nedir? KPA tanısı konur konmaz solunum ve dolaşım fonksiyonlarının yeniden sağlanmasına yönelik işlemler Amaç: Kalbin normal olarak çalışmaya başlamasına kadar geçen sürede yaşamsal organ fonksiyonlarının sürdürülmesi için uygulanan semptomatik tedavi

17 BLS-BASİC LİFE SUPPORT= TYD- TEMEL YAŞAM DESTEĞİ CPR VE DEFİBRİLASYON ACLS-ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT=İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ YOĞUN BAKIM-İLERİ AŞAMA DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

18 KPR Aşamaları Temel Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği Uzun Vadeli Yaşam Desteği sıra ile uygulanması mutlak sözkonusu değildir

19 Temel KPR/ABCD A= Havayolu B= Solunum C= dolaşım D= Defibrilatör

20 Tavsiye Sınıflandırması Klas I: Mükemmel; Kesinlikle önerilmektedir. Çok iyi çalışma sonuçlarıyla desteklenmektedir. Etkisi ve yeterliliği ispatlanmıştır. Klas II a: Çok iyi; Kabul edilebilir ve yararlıdır. Çok sayıda çalışma ile desteklenmektedir ve kanıtlanmıştır. Klas II b: İyi; Kabul edilebilir ve yararlıdır. Az sayıda çalışma vardır ve az sayıda kanıt ve destek vardır. Belirsiz Klas: Araştırma ve çalışma aşamasındadır. Sonuç verebilmek için yeterli kanıt yoktur. Sonuçlar umut vericidir. Ancak ilave desteğe gereksinim vardır. Zararı yoktur ama yararı da belli değildir. Klas III: Kabul edilemez. Kaydedilmiş yararı yoktur. Zararlı olabilir.

21 Göğüs kompresyonu 100/dk (normal output un %25) 30:2 kompresyon/ventilasyon 4-5cm.lik göğüs depresyonu 5 siklusta bir nabız kontrol Her solunum için 2 saniye

22 TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD-BLS)

23 TYD Nedir? İlk dakikalar içinde yapılan müdahaleler zinciri

24 ERKEN ACİL YARDIM ÇAĞIRMA TELEFONU MAVİ KOD 2222

25 Erken arama Erken KPR Erken defibrilasyon

26 TYD Basamakları Değerlendirme 112 sistemi (EMS) aktivasyonu KPR ın ABC si Defibrilasyonun D i

27 Bir Başka İfadeyle; Yanıtsızlığı değerlendir Yanıt yoksa 112 yi ara Defibrilatör iste Temel KPR/ABCD

28 Değerlendirme Uygun değerlendirme yapılana kadar CPR yapma! Alan güvenliğini sapta. Sars ve sor İyi misiniz? Gerekmedikçe hastayı hareket ettirme.

29 İlk Değerlendirme Bilinç düzeyi Havayolunun açıklığı / yeterliliği Solunum varlığı ve niteliği Dolaşım durumu

30 CPR için pozisyon Sert bir zeminde sırt üstü düz yatar pozisyon Asla farklı pozisyon (yan, yüzükoyun, düşey) verilmez (İSTİSNA!!!) Taşınacaksa hastanın baş, boyun ve sırtı birlikte hareket ettirilir

31 Havayolu Solunum Dolaşım

32 Hava Yolu (A) Solunumu olmayan hastada uygun pozisyon supin pozisyon Hava yolu obstruksiyonunun en sık nedeni dil

33 Hava Yolu (A) Çene itme manevrası (boyun travması şüphesinde etkin) Baş geri- çene yukarı Manevrası

34 Ventilasyon zorluğunun En sık nedeni uygun Olmayan baş çene pozisyonu.

35 Solunum (B) Bak Dinle 10 Sn. Hisset

36 Solunum(B) Ağızdan ağıza solunum 2 soluk ver Her biri 1 sn.

37 Ağızdan ağıza solunum komplikasyonları gastrik inflasyon Regurjitasyon Aspirasyon Pnomoni Solunum (B) 10 ml/kg ( ml) tidal volum, 1 sn de verilir (klas IIa)

38 Solunum (B) Ağızdan buruna solunum : Trismus, ağızda yaralanma, suda boğulma vakalarında en iyi metod. Ağız- stoma solunumu: trakeostomili hastalar Ağız bariyer aracılı solunum : ağız- yüz kalkanı ağız-maske

39 Solunum (B) Krikoid bası (SELLİCK MANEVRASI) Gastrik inflasyon, regurjitasyon, aspirasyon riskini azaltır. Yalnızca hastanın bilinci yoksa uygula. Yalnızca tek kurtarıcı varlığında kullan.

40 Dolaşım(C) Nabız Dolaşım bulguları Göğüs kompresyonu

41 Dolaşım (C) Nabız kontrolu: 1968 den itibaren altın standart Kurtarıcı nabız kontrolu yapmalı mı? spesifite %90 sensitivite %55 accuracy %65

42 Dolaşım (c) Sağlık personeli nabız kontrolu yapmalıdır

43 Dolaşım Göğüs kompresyonu Seri, ritmik basınç uygulanması 100/dk kompresyon (klas IIb). Ventilasyon / kompresyon : 30/2 Entübasyon sonrası asenkronize

44 Kapalı Kalp Masajı (Erişkin) Sternumun üzerine el topuğu yerleştirilir Sternumun alt yarısına uygulanır Göğüs duvarına değmeden parmaklar birbirine kenetlenir Sternum aşağı doğru 3.5 ile 5 cm çöktürülür

45 Göğüs Kompresyonu Uygun el pozisyonu, 3,5-5cm deprese et, El pozisyonunu bozma, Kompresyon fazı = relaksasyon fazı Göğsün normal pozisyona dönmesine izin ver

46 Göğüs Kompresyonu

47 Kardiyak masaj tekniği Kompresyon Şekli Sternumu çöktürme derinliği Bebek 2 parmak cm Çocuk (1-8 yaş) tek el 2.5 cm Çocuk (8 yaş ) 2 El cm

48 Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri

49 Yenidoğanda kalp masajı(thumb yöntemi)

50 Yenidoğanda kalp masajı

51 Kapalı Göğüs Masajı:Yapılan Yanlışlar Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi Zıplayan kompresyonlar Göğüsü yeterince çöktürememe Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu

52 Sadece Göğüs Kompresyonu Kurtarıcı ağızdan ağıza solunumu istemediği / başaramadığında (klas IIa), Eğitimsiz kurtarıcının hızlı müdahalesi (klas IIa).

53 Tek Kurtarıcılı CPR Cevapsızlığı değerlendir: cevap yok! EMS sistemini aktive et. Hava yolunu aç. Solunumu değerlendir.

54 Tek Kurtarıcılı CPR Dolaşım: YOK! 30:2 kompresyon- ventilasyon 5 siklus uygula-2 dk Tekrar değerlendir: 10 sn. Solunum (+) Solunum (-), dolaşım (+) Dolaşım (-)

55 Bir kurtarıcı: Hava yolu Nabız kontrolu Kurtarıcı soluk Bir kurtarıcı: İki Kurtarıcılı CPR Göğüs kompresyonu 30:2

56 CPR ın Etkinliği Spontan atımın geri dönüşü için her 5 siklusta-2 dk.da bir dolaşım bulgularını kontrol et Spontan solunumu kontrol et

57 Yeterli CPR Kriterleri Hareketler Bilinç düzeyi iyileşir Kendi kendine solunum Cilt rengi normale döner

58 Sonuçlar Yalnızca TYD hayatta kalımda yetersiz kalmaktadır Hasta acil servise getirilinceye dek CPR gerekliyse sürdürülür

59 Parsiyal obstruksiyon İyi hava değişimi : Bilinç (+) Güçlü öksürük wheezing Kötü hava değişimi : Zayıf, etkisiz öksürük Gürültülü solunum Artan solunum zorluğu siyanoz

60 Yanıt veren hastada heimlich manevrası

61 Self-thrust manevra

62 Chest Thrust (gebe hasta)

63 Parmakla ağız içini süpürme

64 Hasta yanıtsız hale geldiğinde supin pozisyona al.

65 Kardiyak Arrest ritimleri VF Pulseless VT PEA Asistol

66 Kardiyak arrest Yanıtsızlığı değerlendir Yanıt yoksa 112 yi ara Defibrilatör iste Temel CPR/ABCD

67 Temel CPR/ABCD A= Havayolu B= Solunum C= Nabız D= Defibrilatör

68 CPR 100/dk (normal output un %25) 15:2 kompresyon/ventilasyon 4-5cm.lik göğüs depresyonu 4 siklusta bir nabız kontrol Her solunum için 2 saniye

69 İkincil ABCD A= Endotrakeal entübasyon B= Tüpün yerini kontrol, solunum effektif mi? ETT yi sağlamlaştır!!! C= IV yol, ritme uygun adrenerjik ilaç D= Olası reversibl nedenler

70 Reversibl nedenler Hipovolemi!! Hipoksi!! Hidrojen (asidoz) Hiper/hipokalemi Hipotermi Tablet (ilaç alımı) Tamponad (kardiyak) Tansiyon pnomotoraks Trombosis koroner Trombosis pulmoner

71 PREKORDİAL DARBE GEREKLİ Mİ? Prekordial Thump : Prekordial darbe Tanık olunmuş veya monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30 saniyede yapılabilir.

72 Defibrilasyon uygulanmayan her 1 dakika için VF yaşam şansı % 7-10 azalır.

73 Nabız değerlendirme sensivite %55 spesifite %90

74 Nabız olmamasına rağmen, VF/ VT dışında herhangi bir elektriksel akım veya aktivitenin olması Nabızsız Elektriksel Aktivite ( P E A )

75 Nabızsız Elektriksel Aktivite Hipovolemi Hipoksi Hidrojen Hiper/hipokalemi Hipotermi Tablet Tamponad Tansiyon pnomotoraks Tromboz(koroner) Tromboz(pulmoner)

76 Nabızsız Elektriksel Aktivite Elektromekanik dissosiasyon Pseudo EMD İdioventriküler ritim Ventriküler escape ritim Bradisistolik ritim Postdefibrile idioventriküler ritim

77 Dopplerde tesbit edilen kan akımı varsa çok agresif tedavi yapılmalıdır!! Volüm genişlet Norepinefrin Dopamin TCP!! İntra aortik pompa

78 Geniş QRS ve yavaş ritim masif myokard hasarı hipoksi hiperkalemi hipotermi ilaç (trisiklik,beta bloker,digoksin)

79 Dar QRS ve hızlı Hipovolemi Enfeksiyon Pulmoner emboli Tamponad

80 Ne zaman sonlandırılalım? Hasta atipik değil ve 10 dakikanın üzerinde yeterli ressüsitatif çabaya rağmen asistoli devam ediyorsa ressüsitasyonu durdurmayı düşün

81 Atipik olgular Hipotermi İlaç aşırıdozu genç yaş toksik maruziyet

82 İlaç verilme yolları Periferik intravenöz yaklaşım. Santral intravenöz yol. Trakeal yolla ilaç verilmesi. İntraosseoz yol. Diğer yollar.

83 Amiodaron 150 mg 10 dk(150mg ml %5DW) 1 mg/dk 6 saat (900 mg + 500cc %5 DW) 0.5 mg/dk 18 saat kardiyak arrest durumunda 300 mg ıv puşe(20cc %5DW), gerekirse 150 mg tekrar doz Vazopresin 40 IU tek doz Atropin mg (maksimum 0.04 mg/kg) Epinefrin 1mg her 3-5 dk.da bir

84 Lidokain 1-1.5mg/kg bolus(max. 3mg/kg) infüzyonu 1-4mg/dk Magnezyum 1-2 gr dk. Adenosin mg iv 5dk Verapamil mg Diltiazem 0.25mg/kg sonrası 0.35 mg/kg (5-15mg/saat inf.)

85 Nabızsız arrest algoritması NABIZSIZ ARREST TYD algoritması O2 Monitör/Defibrilatör EVET Ritmi kontrol et Şoklanabilir ritm? HAYIR VF/NVT Asistoli/NEA

86 Asistol / NEA algoritması 5 siklus KPR Damar yolu açılınca IV/IO vazopressor ver Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada veya Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO Atropin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada (Max 3 doz) asistol veya bradikardik NEA varsa 5 siklus KPR VF / NVT algoritmasına geç EVET Ritmi kontrol et Şoklanabilir ritm? HAYIR KPR devam Olası nedenleri düşün

87 Asistol / NEA algoritması Asistol / NEA muhtemel nedenleri Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonu (asidoz) Hipo/hiperkalemi Hipoglisemi Hipotermi Toksinler Tamponad (kardiyak) Tansiyon Pnx Tromboz kardiyak Tromboz pulmoner Travma 1 siklüs 30 masaj 2 solunum (5 siklus = 2 Dk) Her 2 dakikada bir ritm kontrolü

88 VF / NVT algoritması 1 kez defibrile et Bifazik: J OED Monofazik: 360 J evet Ritmi kontrol et Şoklanabilir ritm? 5 siklus KPR hayir Asistol / NEA Algoritmasına gec Defibrilatör şarj olana kadar KPR ye devam 1 kez defibrile et Bifazik: ilk seferki ile aynı veya daha yüksek (bilinmiyorsa 200 J) Monofazik: 360 J OED KPR ye devam et Damar yolu açılınca IV/IO vazopressor ver (şoktan önce veya sonra) Adrenalin 1 mg IV/IO her 3-5 dakikada veya Vazopressin 1 doz 40 U IV/IO

89 VF / NVT algoritması 5 siklus KPR Ritmi kontrol et Şoklanabilir ritm? hayir Defibrilatör şarj olana kadar KPR ye devam 1 kez defibrile et Bifazik: ilk seferki ile aynı veya daha yüksek (bilinmiyorsa 200J) AED Monofazik: 360 J Antiaritmik düşün Amiodaron: 300 mg IV/IO Lidokain 1-1,5 mg/kg Magnezyum: Torsades de Pointes varsa 1-2 g 5 siklus sonra başa dön Asistol / NEA algoritmasına

90 İleri Yaşam Desteği İlaçları Adrenalin Atropin Amiodarone Lidokain Magnezyum Bikarbonat

91 Adrenalin Anti-aritmik ve vazokonstriktör ilaç 3 5 dk arayla 1 mg IV 0.01 mg/kg IV Üst sınır yok resüsitasyon süresince

92 Atropin Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı) 3 5 dk arayla 1 mg IV 0.01 mg/kg IV (pediatrik) En az 0.5 mg Toplam 0.04 mg/kg 3 mg (erişkin)

93 Lidokain % 2 Aritmal = 100 mg Lidokain % 10 Aritmal = 500 mg Lidokain mg/kg IV puşe Toplam 3 mg/kg İdame 1 4 mg/dk 24 st IV inf.

94 Amiodarone Cordarone amp= 150 mg Amiodarone 150 mg IV + 20 cc D5W içinde (15 dk sonra gerekirse tekrar) Toplam doz 300 mg

95 Magnezyum Hipomanezemi Torsades des Pointes 1-2 mg IV

96 Bikarbonat Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle verilmemeli Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz Salisilat ve TCA overdoz 1 meq/kg IV Üst sınır yok ph kontrolü.

97 Hangi İlaçlar Endotrakeal Tüpten Adrenalin Atropin Lidokain Diazem Naloksan katı SF ile sulandırılmalı Ardından 4-5 kez ambulamalı

98 İpuçları Resüsitasyonda IV yol SF veya RL ile açılmalı En az 18 G ile antekubital bölgeden Her ilaç sonrası 20 cc SF ve kolu yukarı kaldır