KEMOTERAPİ ALAN HASTALARDA AĞIZ BAKIMI STANDARDININ AĞIZ KOMPLİKASYONLARI GELİŞME RİSKİNİ ÖNLEMESİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 24 (2) : 51-63, 2008 KEMOTERAPİ ALAN HASTALARDA AĞIZ BAKIMI STANDARDININ AĞIZ KOMPLİKASYONLARI GELİŞME RİSKİNİ ÖNLEMESİNİN İNCELENMESİ THE EXAMİNATİON OFF THE MOUTH COMPLİCATİON DEVOLEPMENTAL RISK PREVENTİON OFF THE CARE STANDARDS İN THE PATİENTS CURED BY CHEMOTHERAPY Yrd.Doç.Dr. Zeynep GÜNEŞ* Prof.Dr. Çiçek FADILOĞLU** *Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksek Okulu ** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Bu ç alışma Doktora tezi (Haziran 2003) olup 3. ulus lar arası -10 ulusal hemşirelik kongresi'nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. ÖZET B u ç a l ı ş ma, k emoter a p i a l a n ha s t a l ar da s t a nda r t l ar do ğr ultus un da uygulanan bakımın ağız komplikasyonlarının gelişimi üzerindeki etkisini incelemek amacıyla planlandırılmıştır. Deneysel olarak planlanan bu çalışmanın örneklemini; Ege Üniversitesi Tıp fakültesi ve Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesinde kemoterapi al an 40 hasta oluşturmuştur. Çalışmada veri toplama aracı olarak hasta Bilgi Toplama Formu ve Ağız Değerlendirme Rehberi kullanılmıştır. Verilerin analizi SPSS programında yapılmıştır. Hastaların yaş dağılımları incelendiğinde deney grubundaki hastaların %45'inin kontrol grubundaki hastaların %35'inin yaş aralığında olduğu belirlenmiştir. Deney grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmazken, kontrol grubundaki hastaların tedavi sonrası değerleri öncesine göre artış göstermiş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuşt ur. Deney ve kontrol grupları ağız değerlendirme rehberinde yer alan her bir kriterden aldıkları puan ortalamaları yönünden karşılaştırılmış olup; deney grubunun puan ortalamasında tedavi öncesine göre düşüş gözlenmiş, kontrol grub unda ise artış gözlenmiş ve aradaki fark istatistiksel olarak anla mlı bulunmuşt ur. 51

2 Çalışma sonucunda ağız değerlendirme rehberindeki kriterlerin ortalama p ua nla rı nda b eklenen düz eyd e a zalma olma dı ğı görülmü ştü r ve ha s tala rı n kendi bakımlarında aktif olarak sorumluluk almaları önerilmiştir. Anahtar Kelimeler: Stomatit, kemoterapi. kemoterapinin yan etkileri ABSTRACT In this study, it has beeen aimed to analyse; to examine the oral complication riske to prevent by oral care protocols in the patient cured by chemo theraphy. 40 patients treated by chemoterapy at the Ege Üniversty, Medicine Faculty Hospital and Adnan Menderes Üniversty, Medicine Faculty Hospital have formed the sample of this study planned as experimental. Forms for collecting information about patients and a m outh evaluation guide were used in the study as data collection means. Data were evaluated SPSS programs. When the patients age distribution was examined, it was determined that % 45 of the patients in the experiments group and % 35 of the patients in the control group were in the age group of While the difference between score averages of the patients in the experiment group before and after the treatment obtained from the mouth evaluation guides was found statistically unimportant, the values of the patients in the control group after the treatment increased when comparing the values before the treatment and the difference between them was found statistically meaningful. The score averages obtained from each criterion in the mouth evaluation guide by both experiment and control groups were compared. A decrease was observed in the score average of the experiment group after the treatment comparing with before the treatment. On the other hand, an increase was observed in the control group and the difference between them was found statiscally meaningful. At the and of the study, on expected decrease in the average scores fot the criteria in the mouth eveluation guide was not observed. Patients are offered active share in their own care. Key Words: Stomatitis, chemoterapy, chemoterapy complications GIRIŞ Kanser, çağımızın en önemli sağlık sorunlarının başında gelmekte ve tüm dünyada mortalitenin en önemli nedeni olarak görülmektedir (Ka n a vos 2006 ). Ka nserde t ed a vi yö n t e mi o larak; ce rrah i t edavi, radyoterapi, kemoterapi, kemik iliği transplantasyonu, ve biyolojik tepki değiştiricileri kullanılmaktadır. Kemoterapi, kanser hücrelerinin büyüme ve çoğalmalarını durdurmayı veya tamamen yok edilmesini amaçlayan, değişik ilaç ve hormonlarla yapılan tedavilerin tümünü kapsamaktadır. 52

3 Hemen hemen tüm kemoterapötik maddeler DNA sentezini ya da işlevini etkileyerek neoplastik hücreler üzerinde etkili olmaktadır (İgnatavicius 2006, Lewis 2000). Kemoterapik maddeler tüm hücrelerin DNA'sını etkilediğinden, bölünme hızları yüksek normal hücrelerin kemoterapiye duyarlılığı fazla olmakta ve kemoterapiden daha fazla etkilenmektedirler (İgnatavicius 2006, Lewis 2000, Pico ve ark. 1998). Sindirim sistemi hücrelerinin bölünme hızları yüksektir (Pico ve ark. 1998). Bu nedenle sindirim sisteminin başlangıç kısmını oluşturan ağız boşluğunda, kemoterapötiklerin yan etkisi olarak stomatit ve mukozit görülmektedir. Genellikle kemoterapötikler verildikten 5 ile 7 gün sonra, ağız mukozasında değişiklikler ortaya çıkmaktadır (Cheng 2001, Graham 1993, Gross 1994, Pico ve ark. 1998). Ağız mukozasındaki değişikliklerin başlangıcında hastalar, ağızlarında haf if bir yanma duyduklarından ya kınmaktadırlar (Ch eng 2001, Graham 1993, Pico ve ark. 1998). Ilerleyen aşamalarda ise ağız mukozasında eritem oluşmaktadır. Epitelde soyulma; şiddetli ağrı, dilde ödem ve ikincil enfeksi yonlara doğru ilerleme gösterebilmektedir. Bu tabloya ek olarak herhangi bir minör l o kal t ravma, in c e mu ko z a p la ğın ın ın b ütü nlü ğün ü bo z ara k, il e ri inflamasyon ve ülserasyonlara neden olabilmektedir (Cheng 2001, Graham 1993, Madeya 1996, Pico ve ark. 1998)). Sonuç olarak, ağız mukozası bütünlüğünün bozulmasına bağlı; mukozit, stomatit, diş eti e nflamas yo nu, diş e ti ka n a ması, diş ç ü rü ğü gel i ş me kte ve ağızd a mikroorganizmaların üremeleri kolaylaşmaktadır. Tümörün organizma üzerindeki olumsuz etkilerine, kemoterapinin olumsuz yan e tkileri de eklendiğinde morbidite ve mortalite de artış görülmektedir (Cheng 2001, Karthaus 1999, Pico ve ark. 1998). Hastanın ağzında şiddetli inflamatuar değişimler meydana geldiğinde, kemoterapi ya ertelenmekte yada dozu azaltılmaktadır (Graham 1993, Madeya 1996). Kemoterapi dozunun azaltılması veya ertelenmesi ise; tedavinin et kinli ğini a z altmakta, bakı mın mali ye tini artırmakt adır (Sonis 1995). Aynı zamanda hastaların ağız boşluğunda meydana gelen değişimler, hastaların tedaviye uyumlarını güçleştirmekt e ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olmaktadır. (Graham 1999). S to mati t i h a zı rla yı c ı f aktörl e r in c el end i ğind e; ye t ersiz a ğız temizliği, etkisiz diş fırçalama, uygun olmayan diş protezleri, gingival hastalıklar, kronik ağız enfeksiyonları, sigara ve alkol kullanımı, ileri yaş ve yetersiz tükürük salınımı olarak sıralanmaktadır (Dalgıç 1998, Madeya 1996, Porter 1994, Rogers 2001, Saki 1998). Bu konuda yapılan bazı çalışmalar; mikrobiyel dental plağın s tomatitin gelişmesine ve şiddetlenmesine neden olan önemli bir faktör olduğu belirtilmektedir (Addy ve ark 1991, Başoğlu 1996). Sağlıkli bireylerde mikrobiyal dental plağın kontrolünü sağlayarak, diş ve diş eti sağlığı için önerilen en etkin yöntem: günde iki kez tekniğe 53

4 uygun diş fırçalama (ntvmsnbc.com./news)ve bir kez diş ipi kullanımıdır (Porter 1994, Richardson 1987). Kanserli hastalarda stomatit gelişimini ö n l e m e k i ç i n ö n e r i l e n u yg u l a m a i s e d i ş f ı r ç a l a m a n ı n ya n ı s ı r a antibakteriyel solüsyonlarla ağzı çalkalamaktır (Graham 1993, Addy ve ark 1991, Rogers 2001). Özetl e, ke mote rapi a lan hastaların ağı zla rında kompli kas yon gelişme olasılığı bulunmasına karşın, ülkemizde kanserli hastaların ağız bakımı gerektiği şekilde önemsenmemekte ve genelde problem geliştikten sonra tedavi edilmekte ve ağız bakımı 33uygulanmaktadır. Oysa, ağızda problem gelişmeden önce; ağız değerlendirmesinin yapılması (Gross 1994, Porter 1994, Richardson 1987), ağızda gelişebilecek problemleri ö n l e me ye yö n e l i k b a kımın u ygu l a n ması ve k o mplike d u rumlarda hastaların yardım almalarının sağlanması hemşirelerin soruml ulukları içinde yer almaktadır (Dalgıç 1998, Longurst 1998, Porter 1994, Stewart 1993). AMAÇ Kemoterapi alan hastalarda, sağlıklı bireylerdeki gibi günde iki kez diş fırçalama ve bir kez diş ipi kullanımı ile mikrobiyel plak kontrolünün sağlanacağı, bunlara ek olarak NaHCO - 3 ile günde iki kez gargara ya p ma k l a mu ko z a n ı n b ü t ü n l ü ğü n ü n ko runa c a ğ ı va rs a yı l a r a k, b u araştırma, oluşturulan modelle ağız ve diş sağlığını koruma konusunda Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde özel eğitim almış bir hemşire tarafından yönetilen; günde iki kez diş fırçalama, günde bir kez diş ipi kullanımı ve günde iki kez NaHCO -3 ile gargara yapmanın ağızda komplikasyon gelişimini önlemedeki etkinliğini araştırmak için yapıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma; kemoterapi alan hastalarda geliştirilen protokolün, ağızda komplikasyon gelişimini önlemedeki etkinliğini araştırmak için yapıldı. Araştırma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde günübirlik kemoterapi uygulanan kliniklerde, onkoloji kliniğinde ve Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde dahiliye kliniğinde yapıldı. Araştırmanın yapılması için kurumlardan yazılı izin alındı. Araştırmada 2 0 d e n e y ve 2 0 ko n t rol grubu o l mak ü z e re 4 0 h asta i l e çalışıld ı. Kemoterapiye yeni başlayan, 1. kür tedavisini almak için hastaneye başvuran hastalar, araştırmanın deney ve kontrol grubunu oluşturdu. Hastalara araştırma kapsamı hakkında bilgi verildi ve araştırmayı kabul eden hastalar çalışmaya katıldı. 54

5 Veri toplama aşamasından önce araştırmacı, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nin Peridontoloji Bölümünde çalışan bir öğretim ü ye s i n d e n, b ö l ü m b a ş ka n ı n ı n i z n i v e b i l g i s i d o ğ r u l t u s u n d a, d i ş fırçalama tekniği ve diş ipi kullanımı konusunda özel eğitim aldı. Çalışmada araştırmacı tarafından hazırlanan bilgi toplama formu ve ağzın değerlendirilmesinde kullanılan ağız değerlendirme rehberi veri toplama aracı olarak kullanıldı. Bilgi toplama formu: hastaya ilişkin sosyo demografık verileri, h as t anın te davi ön c esi ağ ı z s a ğlı ğın ı sü rdü rmeye yö n elik ya p t ı ğı uygulamaları, hastanın tanısı ve uygulanan kemoterapötiklerle ilgili bilgileri kapsadı. Ağız Değerlendirme Rehberi Geliştirilen ağız bakım protokolünün etkinliğini saptamak amacı ile literatür taraması sonucu araştır macı tarafından hazırlanan ve iki d iş h e kimi, i ki i ç h as tal ı kları h e mş i rel i ği uzman ı ve b i r on ko loji uzmanının görüşü alınarak mantıksal sınamaya göre kapsam geçerliliğinin uygunluğu onaylanan, ağız değerlendirme rehberi kullanıldı (Addy 1991, Çağlayan 1996, Fox ve ark. 1987, Graham 1993, Meissner 1995, Boyle 1992, Navazesh 1982). Ağzın incelenmesinde kullanılan ağız değerlendirme rehberinde yer alan değişkenler: dudakların yapısı ve nemi, dilin nemi ve rengi, damağın nemi ve müköz mebranın rengi ve neminin gözle incelenmesinin ya n ı s ı ra s a l ya mi ktarı n ı n ö l ç ü l mesi, p l a k d urumunun bo ya n ara k saptanması ve gingival dokunun sondlanarak (diş etine sond aletini nazikçe batırma) oluşan kanamanın değerlendirilmesi gibi yöntemleri kapsadı. Ağız Değerlendirme Rehberinin Kullanımı: Rehber de Mü sayısal skala kullanıldı. 1 puan ağzın sağlıklı olduğunu, 2 puan ağız sağlığının bozulma potansiyeli olduğunu, 3 puan ise ağız sağlığının bozulduğunu gösterdi. Ağzın incelenmesinde; dudakların yapısı ve neminin incelenmesi ile başlandı ve değerlendirmede sayı sistemi kullanıldı. Düz yumuşak yapıda ve nemli olan dudakların ağız değerlendirme rehberindeki değeri 1; sert, üzerinde küçük kabuklanmalar olan ve kuru olan dudakların ise a ğ ı z d e ğ e r l e n d i r m e r e h b e r i n d e k i d e ğ e r i 2 ; s e r t, ü z e r i n d e b ü yü k miktarlarda kabuklar olan ve kanamalı çatlamış dudakların ise ağız değerlendirme rehberindeki değeri 3 olarak belirlendi. Dil ise; rengi ve nemi açısından incelendi. Dilin nemli ve pembe olma, kuru ve kırmızı olma, kuru ve tabaklarla kaplı olma durumuna göre değerlendirme yapıldı ve ağız değerlendirme rehberindeki değeri sırası ile 1, 2, 3 olarak belirlendi. 55

6 Yapısı nedeni ile damakta komplikasyon gelişme olasılığı daha az olduğu için, sadece damağın nemliliğine bakıldı ve ağız değerlendirme rehberindeki değeri sırası ile nemli ise:1, kuru ise 2, kuru ve tabakalarla kaplı ise 3 olarak belirlendi. Gözle inceleme ile sayısal değerlendirme sistemine göre değerlendirme ya pılan diğe r bir değişken olan mü köz mebran, nemlil iği ve rengi yönünden incelendi. Müköz mebran pembe ve nemli ise 1, kırmızı veya ülserasyonsuz beyaz alanlar mevcut ise 2, kanamalı ve ülserasyonlu ise 3 rakamı verilerek değerlendirildi. Li t e ratür t a ra ması s o n ucu, gingival kanama i n d eksi ve p l a k indeksinin ağız hijyeninin değerlendirmesinde güvenilir bir araç olarak kullanıldığı görüldü (Addy 1991, Çağlayan 1996). Diş yüzeyindeki plağı saptamada gözle diş yüzeyi inceleme ve abeslandla diş etine dokunarak diş eti (gingiva) kanamasını saptama yöntemlerini kapsayan, hemşireler tarafından kullanılan, ağız değerlendirme rehberine göre daha objektif kriterleri olduğu görülen, gingival kanama indeksi ve plak indeksi ağız değerlendirme rehberine uyarlanarak kullanıldı. Plak durumunu belirlemek için dişlerin yüzeyi boyandı. Boyama diş yüzeyindeki plağın gözle belirgin bir şekilde görülmesini sağlamada k u l l a n ı l d ı. D i ş yü z e yi n d e p l a ğ ı n k a p l a d ı ğ ı a l a n k r i t e r a l ı n a r a k değerlendirme yapıldı. Diş yüzeyi üzerinde hiç plak yoksa diş yüzeyi beyaz olarak görüldü. Çok az plak varlığında diş eti kenarında boyanın kırmızı rengi görüldü. Plağın yaygın olarak var olduğu durumda ise diş yüzeyinin 1/3 i ve daha fazlasının boyanmış olduğu görüldü. Sağ üst çenede 1. ve 6., sol üst çenede 4., sağ alt çenede 4., sol alt çenede 1. ve 6. dişlerin tüm yüzeylerindeki plaklar her bir dişi ifade eden rakamın yanına yazıldı ve bunların toplamı, toplanan diş sayısına bölünerek plak indeksi değeri elde edildi. Plak indeksinden elde edilen değer: 0 ile 2 arasında ise ağız değerlendirme rehberindeki değeri 1 olarak, 2.1 ile 3 a r a s ı n d a i s e a ğı z d e ğ e r l e n d i r m e r e h b e rindeki d e ğe ri 2, 3. 1 i l e 5 arasındaki değerin ise ağız değerlendirme rehberindeki değeri 3 olarak belirlendi. Löe ve Silnes tarafından geliştirilen, papilla kanama indeksinin uyarlaması ile de gingival doku değerlendirilmesi yapıldı (Çağlayan 1996). Bu inceleme, inflamasyonun önemli bir bulgusu ol an kanamanın değerlendirilmesini kapsadı. Bu yöntemle sağ üst (1 ve 6.), sol alt çenede (1 ve 6.) dişlerin oral yüzeylerine, sol üst (4.) ve sağ alt çenede (4.) dişlerin facial yüze ylerine nazikçe sondlama yapıldı. Kanama meydana gelmemişse 0, diş eti kena rında çizgi şeklinde kanama varsa 1, kanama diş eti kenarını taşıyorsa 3 puanla değerlendirildi. Belirtilen diş yüzeylerinden elde edilen değerler toplandı ve papilla sayısına bölündü. Papilla kanama indeksinden elde edilen değer 0 ile 2 arasında ise ağız değerlendirme rehberindeki değeri 1 olarak, 2.1 ile 3 arasında 56

7 ise a ğız değerl endirme rehberindeki değeri 2, 3.1 ile 5 arasındaki değerin ise ağız değerlendirme rehberindeki değeri 3 olarak belirlendi. Ağız değerlendirme rehberinde yer alan sağlıklı bir ağzı belirleme kriterlerinden biri olan salyanın değerlendirilmesinde, salya ölçekli bir tüpte toplandı ve dakikadaki akış hızı (ml/dk) belirlendi( Navazesh 1982, Fox ve ark. 1987). Salyanın ölçekli bir tüpte toplanarak akış hızını belirleme yönteminin test -retest güvenirliği literatürde olarak belirtilmektedir( Navazesh 1982, Fox ve ark. 1987). Dereceli tüpte toplanan salya miktarı 0.3 ml/dk ve üzerinde ise normal olarak öngörüldü ve ağız değerlendirme rehberinde 1 puan la değerlendirildi. Salya miktarı 0.1 ile 0.29 ml/dk arasında ölçüldüğünde, hastaların ağız ku ruluğu a ç ı s ı n d a n risk a l t ı n d a o ld u ğu ön gö rüldü ve d u rum a ğız değerlendirme rehberinde 2 puanla değerlendirildi. Dakikadaki salya a kış h ı z ı n ı n l ml/dk ve a l t ı n d a o l d u ğu du rumda ağız ku ruluğu n un geliştiği öngörüldü ve durum ağız değerlendirme rehberinde 3 puanla değerlendirildi. Ağız değerlendirme rehberinden elde edilen en düşük değer 8 (normal), en yüksek değer ise 24 olarak belirlendi. Elde edilen değer 24 puan ise; komplikasyon geliştiği kabul edildi. Deney ve kontrol grubundaki hastalann ağzının durumu, geliştirilen ağız değerlendirme formu kullanılarak, 1. kür kemoterapi yapılmadan önce değerlendirildi. Daha sonra deney grubundaki hastalara, literatür t a r a m a s ı s o n u c u a r a ş t ı r m a c ı t a r a f ı n d a n o l u ş t u r u l a n a ğ ı z b a k ı m standardı adımlarını ve dikkat etmeleri gereken durumlarla ilgili bilgileri kapsayan, bir ağız bakımı (ağız hijyeni) rehberi verildi(addy 1991, Dalgıç , G r a h a m , G ross , P o r t e r , R i c h a rdson , Rogers 2001, Stewart 1993). Aynı zamanda deney grubundaki hastalar araştırmacı tarafından diş fırçalama ve diş ipi kullanımı konusunda eğit ildi. Birebir eğiti m ya pıla r a k, diş fırçal ama tekniği ve diş ipi kullanımını hastaya öğretildi. Kontrol grubundaki hastaların ağız hijyen alışkanlıklarını değiştirmek için herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Araştırmanın ikinci aşamasında ağız değerlendirme formu, hastalann ağzında gelişen komplikasyonları saptamak ve geliştirilen protokolün etkisini incelemek amacı ile hasta ikinci kür kemoterapi yi almadan önce, ikinci kez kullanıldı. Veri analizlerinde SPSS paket programı kullanıldı. Deney ve kontrol gruplarının özellikleri sayı, yüzde olarak ele alındı ve tedavi öncesi ve sonrası ağız değerlendirme rehberindeki kriterlerdeki değişim Wilco xon Iş a retl i S ırala r Te s ti i l e, grup la rın a ğız d e ğerlend i rme rehberindeki kriterlerden aldıkları puanlar Mann -Whitney U testi ile karşılaştırıldı. 57

8 BULGULAR Tablo 1. Kemoterapi Alan Hastaların Eğitim Durumuna Göre Dağılımı (n :20) Eğitim Durumu Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı % Sayı T. Okuryazar değil İlköğretim Lise Yüksekokul Toplam Ta b l o d a g ö r ü l d ü ğ ü g i b i k e m o t e r a p i a l a n d e n e y g r u b u n d a k i h a s t a l a r i n c e l e n d i ğinde % 4 0 `ının yü ksek o k u l mezunu, ko n t rol grubundaki hastala rın is e %30'unun yüks e k okul mezunu, % 35'inin lise mezunu olduğu, deney grubundaki hastalarda ise ilk öğretim ve lise mezunu olanların oranının birbirine eşit olduğu (%25) görülmektedir. Tablo 2. Kemoterapi Alan Hastaların Tedavi Aralığının Dağılımı (n :20) Tedavi Aralığı Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı % Sayı % Ayda bir On beş günde bir Yirmi sekiz günde bir Yirmi bir günde bir Toplam Tablo 2 de deney grubundaki hastaların 12'si (% 60) ve kontrol grubundaki hastaların 8' i (% 40) 21 bir günde bir tedavi almaktadır. Deney grubundaki hastaların % 15'inin, kontrol grubundaki hastaların i s e % 2 5 'i n i n 1 5 gü nd e b i r, % 3 5 'i n i n 2 8 gü nd e b i r t edavi aldığı belirlenmiştir. Tablo 3. Kemoterapi Alan Hastaların Tedavi Öncesi Diş Fırçalama Alışkanlıklarına Göre Dağılımı (n :20) Diş fırçalama durumu Deney Grubu Kontrol Grubu Sayı % Sayı % Diş fırçalayan Diş fırçalamayan Toplam Tablo 3 te kemoterapi alan hastaların diş fırçalama alışkanlıkları incelendiğinde; (tablo 3) deney grubunda ki 20 hastadan 11' i, kontrol grubunda ise 20 hastanın 15' i dişlerini fırçaladıklarını ifade etmişlerdir. Ancak diş fırçaladığını ifade eden deney grubundaki hastaların % 81.8' i ve ko n t rol grubund a ki h a s t a l a rın % 5 3 ' ü gü nd e b i r kez d i ş l e rini fırçaladıklarını ifade etmişlerdir. Deney grubunda yer alan hastaların 58

9 yaklaşık yarısının (%45) tedavi öncesi diş fırçalama alışkanlığına sahip olmadığı görülmektedir. Tablo 4. Deney Grubundaki Hastaların Tedavi Öncesi ve Sonrası Ağız Değerlendirme Rehberinden Aldıkları Toplam Puanların Ortalamalannın Karşılaştınlması (n :20) Deney Grubu X SS Tedavi öncesi ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan 12. ± 1.93 Tedavi sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ±2.05 Z, P 1.53, Tablo 4 incelendiğinde; ağız değerlendirme rehberindeki tüm kriterlere ilişkin elde edilen puanların toplanması sonucu elde edilen değerin ortalaması deney grubunda tedavi öncesi ±1.93, tedavi sonrası ±2.05 olarak belirlenmiştir (Tablo 4). Deney grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamış tır. Tablo 5. Kontrol Grubundaki Hastaların Tedavi Öncesi ve Sonrası Ağız Değerlendirme Rehberinden Aldıkları Toplam Puanların Ortalamalannın Karşılaştınlması (n :20) Kontrol Grubu x SS Tedavi öncesi ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ±1.39 Tedavi sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ± 1.87 Z P Tablo 5 t e ko n t rol grub u nd a ki h a s t a l a rın t e d avi ö n cesi ağız d e ğe rl e n d i r m e r e h b e rin d e n a l d ı kl a r ı t o p l a m p u a n o rt a l a ma s ı ± 1.39, ve tedavi sonrası aldıkları toplam puan ortalaması ± 1.87 olarak belirlen-miştir. Kontrol grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları puan ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı b ulunmuştur (Z=3.02, P< 0.05), (tablo 5). Tablo. 6. Tedavi Öncesi ve Sonrası Deney ve Kontrol Grubundaki Hastaların Ağız Değerlendirme Rehberinden Aldıkları Puan Ortalamalannın Karşılaştınlması (n:20) Özellik Deney Kontrol X SS X SS Tedavi öncesi ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ± ±1.39 Tedavi öncesi İstatistiksel Sonuç U = , P = Tedavi sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ± ± 1.87 Tedavi sonrası İstatistiksel Sonuç U = , P = Tablo 6 da deney grubunun tedavi sonrası ağız değe rlendirme p u a n o r t a l a m a s ı ± i k e n, k o n t r o l g r u b u n u n a ğ ı z 59

10 değerlendirme puan ortalaması ± 1.87 olmuştur. Tedavi sonrası deney ve kontrol gruplarının ağız değerlendirme rehberinden aldıkları t o p l a m p u a n o r t a l a m a l a r ı a r a s ı n d a k i f a r k ö n e m l i b u l u n m u ş t u r (U=100.50, P < 0.05). TARTIŞMA Tedavinin dozu, tipi, sıklığı ile hastanın ağız sağlığı durumu ve tanısının mukozit görülme sıklığını etkilediği bilinmektedir (Pıco ve ark.1998). Araştırmaya katılan dene y grubundaki hastaların 12'si (% 60) ve kontrol grubundaki hastaların 8'i (% 40) 21 bir günde bir tedavi almaktadır. Doz aralığının uzun olması ağızda komplikasyon gelişiminin o r t a ya ç ı k m a s ı n ı a z a l t a n v e ya o r t a ya ç ı k a n k o m p l i k a s yo n l a r ı n iyileşmesine süre tanıyan bir faktör olarak değerlendirilebilir. Ç a l ı ş ma m ı z d a d e n e y g r u b u n d a k i 2 0 h a s t a d a n 1 l 'i, ko n t rol grubunda ise 20 hastanın 15'inin önceden diş fı rçalama alışkanlığına sahip oldukları belirlenmiştir. Ancak diş fırçaladığını ifade eden deney grubundaki hastal arın % 81.8'i ve kontrol grubundaki hastaların % 53'ü günde bir kez dişlerini fırçaladıklarını ifade etmişlerdir. Hastaların ağız sağlığının sürdürülebilmeleri için her öğünden sonra diş fırçalama ve günde bir kez diş ipi kullanımının gerekliliği bilinmektedir (Longhurst ). K e m o t e r a p i a l a n h a s t a l a r ı n d a h a s ı k d i ş f ı r ç a l a m a s ı gerekebileceği literatürde belirtilmektedir (Walto n JC ve ark. 2001, Porter 1994, Richardson 1987, Stewart 1993). Tedavi alan hastaların günde bir kez diş fırçalamaları olumsuz bir sağlık davranışı olarak görülmelerimiz yanı sıra diş ve diş eti sağlığını sürdürmek için yetersiz bir girişim olarak ta kabul edilebilir. Ülkemizde günde bir kez diş fırçalayan bireylerin oranı % 30 olarak belirtilmiştir (ntvmsnbc. com/ news). Çalışmamızda günde bir kez diş fırçalayanların oranı; deney ve kontrol grubunda yüksek çıkmıştır. Bu bulgu, ülkemizdeki bireylerin düzenli diş fırçalama alışkanlığına sahip olmadıklarını göstermesi açısından da önemlidir. Aynı zamanda bireylere ağız sağlığının korunması ve önemi konusunda eğitimlerin, kemoterapi öncesi yapılması, ahşkanlığın k a z a n ı l m a s ı i ç i n b i r e yl e r e ye t e r l i z a m a n t a n ı m a s ı a ç ı s ı n d a n d a önemlidir. Deney grubundaki hastaların ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puanlarda tedavi sonrası (11.30 ±2.05) tedavi öncesine (12.05 ±1.93) göre çok az bir azalma belirlenmiş ve tedavi öncesi ve sonrası toplam puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Bunun nedeni, deney grubundaki hastaların tümünün kendilerine verilen eğitim doğrultusunda tam anlamı ile ağız bakımı uygulamarnalarından kaynaldanabilir. Hastalar çalışma sırasında sözlü olarak ağız bakımını düzenli uygulamadıklarını ifade etmişlerdir. 60

11 Ülkemizde her gün düzenli bir şekilde diş fırçalayanların az oranda o ldu ğu na b a ğla nab i li r. ( ntvmsnb c.co m/n e ws ). Ü l kemiz de s ağlı klı bireylerin diş fırçalama alışkanlığının düşük olması toplumumuzun ağız sağlığına gösterdiği önemi göstermesi açısından dikkate değer bir bilgidir. Kanser tedavisi alan hastalarında ağız sağlığına yeterince önem vermemeleri toplumun bu konudaki genel tutumu ile ilişkilendirilebilir. Lösemili ve transplantasyon yapılan hastalarda ağız bakımı standardının o l u ş t u rulması i ç i n Y e a g e r 'in (2000) ya p t ı ğı ç a l ı ş mad a d a an c a k hastaların % 58' inip kendilerine öğretilen ağız bakımını uyguladıkları vurgulanmaktadır. Hastaların kendilerine önerilen uygulamaları tam anlamı ile yapmamaları ve kanserli hastalarda ağızda komplikasyon gelişme olasılığı göz önüne alınırsa, ülkemizde kan serli hastaların ağız bakımı konusunda eğitim almalarının ne denli önemli olduğu daha iyi anlaşılabilir. Kontrol grubundaki hastaların; tedavi sonrası aldıkları toplam puan ortalamasında (13.00 ± 1.87), tedavi öncesi toplam puan ortalamasına (11.80 ± 1.39) göre bir artış olduğu ve tedavi öncesi ve sonrası puan o rta l a mal a rı a ra sındaki farkın i stati stiks e l o l arak an l a ml ı old u ğu gö rülmekt e d i r ( z = , p < ). K o n t rol g ru b u n d a a ğı z b a kı m ı uygulama yetersizliğinin değerlendirilen kriterlerdeki puan ortalamasın ı yüksekliği düşünülmektedir. Kontrol grubunda tedavi sonrası puan ortalamasının artışı, deney grubunda ise artma yışı dene y grubundaki hastaların kısmen de olsa ağız bakımı uyguladığını ve buna bağlı puan artışı olmadığını, sonuçta da ağız bakımının önemini göstermesi açısından önemli bir bulgu olarak değerlendirilebilir. Tedavi sonrası deney ve kontrol gruplarının ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puan ortalamaları arasında önemli bir farklılık gözlenmiştir. Deney grubundaki hastaların 1. kür tedavi sonrası, ağız değerlendirme rehberinden aldıkları toplam puanın kontrol grubuna göre daha düşük olması, deney grubundaki hastaların diş fırçalama ve diş ipi kullanımı dışındaki ağız mukozasını korumaya yönelik girişimleri uygulamasının sonucu olabilir. Ağız bakım standardını oluşturmak amacı ile; Yeager'in (2000) yaptığı araştırmada ağız bakım protokolünün etkinliği ve kullanımı ile ilgili ayrıntılı raporlann bulunmadığı v - urgulanmıştır. Yeager aynı zamanda ağı z bakı m proto kolünü hastaların kabul et mes inin önemli olduğu vurgulanmıştır (Yeager 2000). Bu çalışma da ülkemiz koşullarına uygun olması amacı ile hastaların kolay ulaşabileceği araçlar ağız bakımı için seçilmiştir. Ancak ülkemizde diş fırçalama ve diş ipi kulanım ora nının yüksek olmamasından araştırmanında etkilendiği ve sonuçlar üzerinde etkili olduğu öngörülebilir. Hastaların kendi ifadelerinde de diş fırçasını 61

12 çoğunlukla kullandıkları, ancak diş ipini daha az kullandıklarını ifade etmeleri bu öngörülen destekleyici niteliktedir. SONUÇ VE ÖNERILER Çalışma kapsamına alınan deney grubundaki hastaların% 40'ının v e ko n t ro l g rubundaki h a s t a l a rın % 3 0 'unun yü ks e ko ku l me zunu o ldu kları b el i rlen miştir. D en e y grubu ndaki h as t al arın ya rısınd an fazlasının (% 55), kontrol grubundaki hastaların ise büyük bölümünün (%75) tedavi öncesi diş fırçalama alışkanlıkları olduğu belirlenmiştir. Çoğunlukla diş fırçası ile diş fırçalama, gargara yapma, mukozaya zarar veren alanlardan uzak durma gibi uygulamaları yapan deney grubundaki hastaların tedavi sonrası ağız değerlendirme rehberinden aldıkları puan ortalamasında (11.30) tedavi öncesine göre (12.05) azalma görülmüştür. Kontrol grubundaki has taların, tedavi sonrası ağı z değerlendirme rehberinden aldıkları puan ortalamasında (13.05) tedavi öncesine göre (11.80) a rtma gö rülmü ş ve a radaki f a rk i s t a t iksel o l arak a n l amlı bulunmuştur. Araştırma kapsamına alınan hastaların çoğu diş ipi kullanmadık - larını, buna karşın kendilerine önerilen diğer uygulamaları izledik lerini ifade etmişlerdir. Bu bilgi dikkate alındığında: kemoterapi öncesi hastalara ağız bakımı, önemi konusunda eğitim verilmesi, ağız bakımı uygulamalarının kemoterapi süresince devam etmesi ve ağız bakımına ilişkin yapılan uygulamaların hemşireler tarafından izlenmesi önerilir. KAYNAKLAR 1. Addy M, Jenkins S (1991) The Effect of some chlorhexidine - containing mouthrinses on salivary bacterial counts, Journal Clinical Peridontol, 18: Boyle S (1992) Assessin g mouth care : Nursing Times, April 8, 88 (15): Cheng KKF, Molassiotis A, Chang AM ve ark. (2001) Evaluation of an oral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy -induced oral mucositis in paediatric cancer patients, European Journal of Cancer Çağlayan F (1996) Peridontitisli hastalarda kanama indekslerinin histolojik ve klinik karşılaştınlması ve diş eti iltihabı, cep derinliği ile olan ilişkilerinin incelenmesi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Periodontoloji Programı Doktora Tezi, Ankara 5. Dalgıç G, Kareden A (1998) Kemoteapiye bağlı gelişen stomatitte hemşirelik bakımı, Cumhuriyet Üniversitesi Dergisi, sayı:2, s, Fox PC, Busch (1987) Subjektive reports o f xerostomia and objektive measures of salivary gland performance, Journal American Dentist Association, 115: Gross J (1994) Handbook Of Oncology Nursing, J ones and Bart lett Pub lishers, Boston. 62

13 8. Graham KM (1993) Reducing the incidence of stomatitis using a quality assessment and improvement approach :Cancer Nursing 16 (2): IgnataviciusDD, Workman M1 (2006) Medical Surgical Nursing: Critical Thinking For Collabratif Care, 5 th ed, Mo Elsevier, 10. Karthaus M, RosenthaC, Ganser A (1999) Prophylaxis and treatment of chemo - and r a di oth e r ap y-i ndu c ed ora l mucosi tis -a r e th e re new s t rat e gi es? B on e M ar r ow Transplantation, 24, Kanavos P. (2006) The rising burden of cancer in the developing world, Annals of Oncology 17 (Supplement 8): viiil5 -viii23, 12. Lewis S, Heitkemper HH, Dirksen ŞR (2000) Medical Surgical Nursing: Assesment And Management Of Clinical Problems, 5 th ed, St louis, Mo Mosby, m 13. Longhurst R (1998) Down in the mouth, Nursing Times, November -18; 94(46): 25- Madeya. ML, (1996), Oral Complications from Cancer Therapy: Part 2 Nursing İmplications for Assessment and Treatment, Oncology Nursing, Vol: 23, No: 5 ss, Madeya M.L. (1996) Oral Complications from Cancer Therapy: Part 1 Pathphysiology and Secondary Complications, Oncolgy Nursing, Vol: 23, No: 5, Meissner J (1995) A Simple guide for assessing oral health, Nursing, April; 24(2): Navazesh M, Chrıstensen CM (1982), A Comparison of whole mouth resting and stimulated salivary measurement procedues, Journal Dental Research.: October;61 (10): Pıco J-L, Garavıto A A Naccache P (1998) Mucositis: ıts occurrence, consequences, The Oncologist, 3: Porter H (1994) Mouth care in cancer, Nursing Times, April -6; 90(14) Richardson A (1987) A Process standart for oral care, Nursing Times, Agust -12; 83(32): Rogers B.B. (2001) Mucositıs in the oncology patient, Nursing Clinıcs of North America, Vol: 36, Number: 4, Sakki TK, Knuuttila MLE (1998). Lifestyle, gender and occupational status as determinants of dental health behavior, Journal Clinical Periodonto1,25: Sonis ST. Elting, L S Keefe D ve ark. (2004) Perspective on cancer therapy -induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients, Cancer,; 100 (9 Suppl): Stewart KB (1993) Oral hygiene :brushing upon mout h care: Nursing, 32(3): 32H-32J. 24. Yeager K. ( 2000 ). İmp leme nt ati on of an oral c ar e st and a rt for leuke mi a an d transplantation patiens, Cancer Nursing: 23(1): (30 nisan 2007), Genç kuşak, dişine daha özenli 63