ÇIKAR ÇATIŞMALARI. Antibiyotik / aşılarla ilgili konuşma, danışmanlık Abdi İbrahim Bayer GlaxoSmithKline Pfizer Sanofi Pasteur

Transkript

1

2

3 ÇIKAR ÇATIŞMALARI Antibiyotik / aşılarla ilgili konuşma, danışmanlık Abdi İbrahim Bayer GlaxoSmithKline Pfizer Sanofi Pasteur Araştırma desteği Türk Toraks Derneği GlaxoSmithKline

4 32 yaşında hasta, beş gündür süren, kuru öksürük, arada mukoid balgam, iki gündür göğüste yanma yakınmaları tanımlıyor. Herhangi bir tedavi almamış. Fizik incelemede, solunum sesleri normal. Ateş: 37.5C SS: 16/dk Grafi: Normal Özgeçmişinde özellik yok. Sigara: 5 paket-yıl. Dört yıldır içmiyor. Ne önerirsiniz? 1. Amoksisilin x 1 hafta 2. Amoksisilin+klavulanik asid x 5 gün 3. Makrolid x 10 gün 4. Solunum kinolonu x 5 gün 5. Semptomatik tedavi (antitusif vb)

5 Akut bronşit Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik Sayıner A ve ark. TTD Uzlaşı Raporu.

6 70 yaşında kadın hasta. Bir haftayı aşkın zamandır devam eden, inatçı, kuru bir öksürüğü, giderek belirginleşen halsizliği ve iştahsızlığı var. Ateşini ölçmemiş. 10 yıldır hipertansiyon (+kalp yetmezliği?) öyküsü var. Sigara hiç içmemiş. FB: Solunum sistemi bakısı normal KB: 140/80 mmhg Nb: 98/dk ritmik Ateş: 37.6 C SS: 24/dk

7 Ne yapılmalıdır? 1. Hemogram 2. Akciğer grafisi 3. HRCT

8

9 Hemogram: Normal sınırlarda Biyokimya: Anlamlı patoloji yok

10 Bu hastaya ne önerirsiniz? 1. Amoksisilin 3x1g 2. Klaritromisin 2x500mg 3. Sefpodoksim 2x200mg 4. BT çekilmesi 5. Hastaneye sevk

11 Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon 10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

12 Grup I Grup IA (DF -) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Viruslar Diğerleri Ayakta Tedavi * Grup IB (DF +) S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Grup IB k. sefalosporin veya Amoksisilin+klav.a. ± Makrolid veya Doksisiklin veya tek başına yeni florokinolon # 3 gr/gün dozunda

13 Penisilin Makrolid / ketolid Gram + Gram + Atipik 2-3. kşk sflsprn Gram + Gram - Kinolon Gram + Atipik Gram -

14 Antibiyotik seçerken 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

15

16 Türkiye de pnömokok direnç düzeyleri Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010

17 En etkin oral beta-laktam antibiyotikler (ERS-ESCMID Rehberi) Amoksisilin Sefditoren, sefpodoksim Sefuroksim Sefprozil

18 Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları 18 çalışma, 6749 hasta Hastaların büyük bölümü, oral tedavi alan hafif-orta TGP li Mills GD ve ark. BMJ 2005

19 Mills GD ve ark. BMJ 2005

20 Mills GD ve ark. BMJ 2005

21 Ayaktan tedavi edilebilecek pnömonili bir hastada antibiyotik tedavi süresi kaç gün olmalıdır? gün gün 3. Akciğer grafisi normale dönene dek 4. Solunum sesleri normale dönene dek 5. Ateş düştükten sonra 5-7 gün

22 34 yaşında erkek hasta. 15 gündür öksürük, balgam ve halsizlik yakınması var Özgeçmişinde yoğun çalışma dışında özellik yok Ateş: 37.4 C, KB, nabız normal sınırlarda, SS: 18/dk, Sağ altta tek tük raller

23

24 Balgam Gram boyalı preparatı: > 25 lökosit /kba egemen bakteri yok

25 Aşağıdaki seçeneklerden hangisi uygun bir tedavi değildir? Amoksisilin+klavulanik asid Sefpodoksim Seftriakson + metronidazol Moksifloksasin

26 67 yaşında, KOAH tanısıyla izlenen hasta yüksek ateş, öksürük, balgam ve şiddetli halsizlik yakınmalarıyla başvuruyor. FB: Solunum sesleri azalmış, ekspirium uzun, bilateral ronküsler, sağ orta ve altta raller Özgeçmiş: Koroner arter hastalığı Sık alevlenme (4/son yıl) 1 ay önce alevlenme nedeniyle hastaneye yatış

27

28 Aşağıdakilerden hangisi uygun bir seçimdir? Amoksisilin+klavulanik asid Sefuroksim Klaritromisin Amoksilin+klavulanik asid + klartiromisin Piperasilin+tazobaktam

29 SBİP / SHİP - RİSK FAKTÖRLERİ Son 90 gün içinde 48 saat hastanede yatma Sağlık bakımı için uzun süre bakım evinde kalma Son 30 gün içinde infüzyon tedavisi Evde bası yarası bakımı Son 30 gün içinde düzenli hemodiyaliz Aile bireylerinde çok ilaca dirençli bakteri enfeksiyonu varlığı TTD 2008 Hastanede Gelişen Pnömoni Uzlaşı Raporu

30 ABD 639 TGP 289 (%45.2) ÇİD m.o SBİP: %48.6

31 Hastaneye yatış öyküsü 4 puan Bakım evinde kalma 3 puan Hemodiyaliz 2 puan YBÜ başvurusu 1 puan

32 01 Eylül Eylül 2009 tarihleri arasında kliniğimize yatan SBİP (n=98) ve TGP (n=89) olguları Başvuru özellikleri, etken dağılımı, prognoz Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2011; 59(4):

33 Risk faktörleri ve etkenler

34 YBÜ yatış süresi ve prognoz SBİP de 8 olguda (%25.8) uygun olmayan ampirik antibiyoterapi SBİP de farklı hasta özellikleri ve etkenler -risk faktörlerinin iyi sorgulanması -uygun ampirik antibiyoterapi

35 Tedavide hangisi uygun değildir? Amoksisilin+klavulanik asid Sefpodoksim Sefuroksim Seftriakson + metronidazol Moksifloksasin