ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?

Transkript

1 Sayfa Sayısı 1 / 5 HASTANIN ADI VE SOYADI: PROTOKOL NO: DOĞUM TARİHİ: YATIŞ TARİHİ: ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı? Evet Hayır Sleeve Gastrektomi konusunda bilgilendirilmek istemiyorum. (Bu bölüm hasta/hasta yakını tarafından okunacak ve doldurulacaktır.).. Hasta Adı Soyadı Yakını Adı Soyadı Tarih-saat:././ - Tarih-saat:././ - ( Bu bölüm hasta/yakını tarafından kendi el yazısı ile doldurulacaktır) Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucu Morbid obezite.. tanısı koyan doktorlarım tedavim için sleeve gastrektomi ameliyatı önerdiler. Bu ameliyat ile ilgili aşağıda belirtilen risk ve olası tehlikeler tarafıma anlatıldı: AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ Şunları içerir: (a) Bazı akciğer alanları kapanabilir. Bu da akciğer enfeksiyonu riskini artırır. Antibiyotik ve solunum tedavilerine ihtiyaç olabilir. (b) Bacak damarlarında ağrı ve şişlikle seyreden pıhtılar oluşabilir. Nadiren bu pıhtının bir parçası yerinden kopup akciğerlere ulaşabilir ve ölümcül olabilir. (c) Kalbe binen yük nedeniyle kalp krizi veya inme görülebilir. (d) Ameliyata bağlı ölümler görülebilir. Bunun oranı binde 2 den azdır. (e) Yara ve akciğer enfeksiyonları ile tromboz (damar içi pıhtı oluşumu) riski vardır. (f) Şişman hastalarda ve / veya sigara içenlerde yara ve akciğer enfeksiyonları ile kalp ve akciğer komplikasyonları ve tromboz riski artar.

2 Sayfa Sayısı 2 / 5 YÖNTEMİN RİSKLERİ Özellikle bu tip cerrahi yöntemin yol açabileceği bazı risk ve komplikasyonlar vardır. Şunları içerir: (a) Ameliyat sırasında veya sonrasında ciddi kanamalar görülebilir. Bu durum ilave cerrahi girişimlere ve kan nakline neden olabilir. (b) Barsak delinmesine bağlı ilave cerrahi girişim gerekebilir. (c) Mide rezeksiyonu (kesilmesi) sırasında da ister el veya ister otomatik cihazlar (stapler) ile yapılsın bu bağlantı yerinden kaçak, kanama, darlık gibi komplikasyonlar görülebilir. Kaçak olması durumunda karın zarı iltihabı (peritonit), abse (iltihap) gelişimi gibi hayatı tehdit eden ciddi durumlar ortaya çıkar. Bu durumda sıklıkla diğer bir cerrahi girişim gerekebilir. (d) Ameliyat sonrası yara yeri ayrışması, yara enfeksiyonu gibi problemler görülebilir. Bu durumlar cerrahi tedavi gerektirebilir. (e) Karın içi yapışıklıklara bağlı kısa veya uzun dönemde barsak tıkanmaları gelişebilir. Bu durum cerrahi tedavi gerektirebilir. (f) Şişman hastalarada ve / veya sigara içenlerde yara enfeksiyon riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları ve damarlar içerisinde pıhtı birikim riski artar. (g) Yine operasyon sırasında ameliyat öncesi tetkiklerle her zaman saptanamayan diğer organlarında hastalık tarafından tutulduğu saptanabilir. Bu durumda etkilenen organ / organlarında alınması gerekebilir. (h) Tüp mide ameliyatı sonrası hasta taburcu olduktan sonra bazı vitamin eksiklikleri görülecektir (Vitamin B12 yetmezliği, Demir eksikliği anemisi gibi), bunun tedavisi için ömür boyu multivitamin alımı gerekeceği bilinmelidir. Yapılan kontrollerde bazı vitamin değerlerinde daha fazla eksiklik görülürse bunların ayrıyetten takviye edilmesi gerekecektir.

3 Sayfa Sayısı 3 / 5 (i) Laparoskopik teknikle başlanan ameliyatlarda açık cerrahiye geçilmesi gerekebilir, böyle bir durumda klasik olarak karın üst kesisi ile ameliyata devam edilmek zorunda kalınabilir. (j) Bu ameliyat ile aylık periyotta elde edilmesi planlanan kilo kaybı liretaür verilerine göre fazla kilonun %40-60 ı arasında değişim göstermektedir. Şuan için 5 yıllık veriler yeterli düzeyde değildir. İlerleyen yıllarda tekrar kilo alınması durumunda kilo kaybı için farklı cerrahi girişimler uygulanabileceği bilinmelidir. (k) Bu ameliyat öncesi ve sonrası,bayan hastalar tedavi süresince gebelik planlamamalıdır,eğer böyle bir durum varsa hasta mutlaka bunu olası riskler açısından cerraha bildirmelidir.

4 Sayfa Sayısı 4 / 5 HASTAYA ÖZEL DURUMLAR 3. (Yapılacak müdahaleyi ve yapacak hekimi biliyorum, bana anlatılanları tümüyle anladım, hekimim tüm sorularıma yanıt verdi, yapılacak müdahaleden istediğim zaman vazgeçme hakkına sahip olduğumu biliyorum, bana yapılacak müdahaleyi kendi isteğim ile kabul ediyorum.) (Bu bölüm hastanın/yakınının kendi el yazısı ile yazılacaktır.) Hastanın Adı Soyadı.. Tarih saat: / / -.. Hasta Yakını Adı Soyadı:. Tarih / / -.. Doktor adı soyadı Tarih- saat :././ -

5 Sayfa Sayısı 5 / 5 RIZA (ONAM) ALINMASI BÖLÜMÜ Alternatif tedavi yöntemlerini ve bunların risklerini biliyorum. EVET Müdahalenin risk ve yan etkilerini biliyorum. Başarı olasılığını biliyorum. Tedavi olmadığımda ne olabileceğini biliyorum. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Doktorum tüm sorularımı cevapladı. Aydınlatılmış onam formunun anlamını biliyorum. Bana müdahale yapacak kişileri biliyorum. Kendi özgür irademle karar veriyorum. Gebe olmadığımı ve tedavi süreci boyunca gebe kalmayacağımı beyan ediyorum. Bu müdahaleyi kabul etmeme ya da istediğim zaman vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. 1. Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. (El yazısı ile okuduğumu anladım, kabul ediyorum yazınız.) 2. Yapılacak Girişimi Reddetme Yapılacak olan girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim. 3. Verilen Rızayı Geri Çekme Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. Hastanın; Tarih../../. Adı-Soyadı: sı: Saat:.. Hasta onay veremeyecek durumda ise, Hasta velisi/vasisinin Tarih../../. Onamın bir nüshası tarafıma verilmiştir. Adı-Soyadı: sı: Saat:.. Hastanın onay verememe nedeni (Hekim tarafından doldurulacak):..