Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E. Hasta ID No: Doğum Tarihi: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,

Transkript

1 Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ: Yumurtalık hastalıklarına yönelik cerrahi girişimler kapalı yöntem (laparoskopi) ya da açık cerrahi ile yapılabilir. Cerrahinin esas amacı hastalıklı olan yumurtalığı ya da yumurtalığın bir kısmının alınmasıdır. Cerrahi işlem sırasında ya da daha sonra yumurtalıktan kaynaklanan hastalığın iyi ya da kötü huylu olduğu patolojik inceleme ile ortaya konur. Endometrioz hastalığı gerek tıbbi gerekse cerrahi tedavilere rağmen tekrarlayan bir hastalıktır. Endometrioz hastalığı için yumurtalıkların alınmasına ek olarak rahmin alınması ve bağırsağın bir kısmının alınıp kalan kısmının karın duvarına ağızlaştırılması (kolostomi) gerekebilir. 2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Yumurtalık Ameliyatları (Yumurtalık Kisti, Endometrioz, Yumurtalık İyi Huylu Kitleleri) Önerilen cerrahi girişim yöntemi: Açık cerrahi (laparotomi) Kapalı yöntem (laparoskopi) 3. TARAF UYGULAMASI İSE; Sağ taraf alınacak (tüple birlikte) Sol taraf alınacak (tüple birlikte) Sağ yumurtalıktan kist, kitle çıkarılacak KD_BF10_RV01 1/

2 Sol yumurtalıktan kist, kitle çıkarılacak Seviye:. 4. ANESTEZİ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı. Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Yumurtalık hastalıkları cerrahi girişimleri özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar), endometrioz hastalığı ve buna bağlı karın içinde yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar. Yukarıda belirtilen riskler dışında yumurtalık hastalıkları cerrahisi için özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir: Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihap (enfeksiyon) gelişmesi İdrar torbası (mesane) zedelenmesi Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenmesi İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi, buna bağlı olarak bağırsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi) Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanması (hematom) bağlı o bölgeyi besleyen ana damarların (iç iliyak atardamar) bağlanması Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı Cinsel işlev bozukluğu (her iki yumurtalığın alınmasını gerektiren durumlarda) KD_BF10_RV01 2/

3 Cerrahi sonrası kalabilecek olan küçük yumurtalık parçasına bağlı karın alt kadran ağrısı olması(yumurtalık kalıntı sendromu) Yumurtalık kistinin/endometrioz hastalığının tekrar etmesi (endometrioz hastalığı yumurtalık dışındaki bölgelerde de tekrar edebilir) Her iki yumurtalık çıkartıldığında menopozal döneme geçileceği Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karın içine girilemeyip açık cerrahi (laparotomi) yapılması ya da yapışıklıklar nedeniyle her iki yöntemle de karın içine girilememesi ve cerrahi tedavi uygulanamaması Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karına girildikten sonra kitlenin kötü huylu izlenim vermesi ya da kapalı cerrahi teknikler ile çıkartılmasının mümkün olmadığı durumlarda açık cerrahi (laparotomi) uygulanması Hasta tarafından sadece kistin alınması istense de yumurtalığın tamamının alınmasının gerekebileceği Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir. Yumurtalık kistinin ya da kitlesinin ameliyat sırasında yapılan histopatolojik incelemesinde kötü huylu çıkması durumunda hastanın fertilite (üreme) durumu göz önünde tutularak gerekli jinekolojik onkolojik cerrahi evreleme işleminin yapılması gerekebilir. Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (keloid), karın duvarında fıtık gelişimi gibi komplikasyonlar görülebilir. 7. ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR Klinik belirti ve bulgularda düzelme yanında cerrahi tedavinin gecikmesi ile ortaya çıkabilecek hastalık belirti ve bulgularındaki artmaların önlenmesi en önemli yararlarıdır. Bazı durumlarda ileride oluşabilecek kötü huylu yumurtalık hastalıklarının önüne geçimiş olabilir. 8. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI Ameliyatın gerekçelerine bağlı olmakla birlikte genel olarak başarı olasılığı ameliyat öncesi dönemde büyük oranda öngörülebilir. Klinik ve görüntüleme bulgularına göre iyi planlanmış bir işlem olarak uygulandığında kısa ve uzun dönem başarısı yüksektir. 9. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ(LER) Aşağıdaki tedavi seçenekleri benimle tartışılmıştır: Hastalığın tedavi edilmesini kabul etmeyerek doğal seyrine bırakmak Bazı hormon veya başka ilaçlar kullanmak (GnRH antagonist/agonist kullanımı, danazol, aromataz inhibitörleri, progestinler, doğum kontrol hapları) Ultrasonografi eşliğinde kist içeriğinin hazneden ya da karından boşaltılması KD_BF10_RV01 3/

4 10. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER İstirahat, beslenme düzeni, ev ve iş yaşamına dönüş ve yaşam stiliniz ile ilişkili size özgü hekiminizin uyarılarına uyunuz. Ameliyat işlemi sonrası ilk ve devamındaki muayene randevularına uyunuz. 11. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki durumlar bana anlatıldı: Yumurtalık kisti veya kitlesinin doğası (iyi veya kötü huylu olup olmadığı) histopatolojik inceleme yapılmadan söylenemeyeceği için tanısal gecikmeler söz konusu olabilir. Yumurtalık kisti veya kitlesi büyüyebilir, çevre organlara (bağırsak, idrar torbası) bası belirtileri gösterebilir, hatta bu bası belirtileri soncu bir veya iki böbreğin çalışması bozulabilir. Yumurtalık kisti veya kitlesi patlayıp acil ameliyat gerektirebilir, bu durumda iç kanama veya kist içeriğinin yol açtığı karın iç zarı (periton) uyarılması oluşabilir. Yumurtalık kisti veya kitlesi damarlarını içeren sapı etrafında tam veya kısmen dönüp şiddetli karın ağrıları bulantı-kusma gibi acil cerrahi girişim gerektiren bir hal alabilir, hatta bu durumda yumurtalık ve/veya tüpün işlevi bozulabilir. Endometrioz hastalığı genel olarak ilerleyicidir. Endometrioz tedavi edilmezse barsak yapışıklıkları ve yumurtalık kitlesi komplikasyonları ortaya çıkabilir. Benim özel durumumdan kaynaklanan aşağıdaki sonuçlarla da karşılaşabileceğim bana anlatıldı... ÖNERİLEN GİRİŞİMİN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi KD_BF10_RV01 4/

5 biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. ONAY BİLGİLERİ Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. İmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. KD_BF10_RV01 5/