Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar

Transkript

1 Apandisit; Akut Apandisit Tanısal Yaklaşımlar Dr. Selcan ENVER DİNÇ ACİL TIP ABD Acil servise başvuran karın ağrılı hastalarda en sık konulan tanılardan bir tanesidir. Apandektomi dünya genelinde en sık yapılan acil cerrahi girişimdir. Patofizyoloji, Lüminal obstrüksiyon. Obstrüksiyon nedeni yaşa bağlı değişkenlik gösteriyor: Çocuklarda lenfoid hiperplazi Erişkinlerde fekaloid Yaşlılarda neoplazi Apandisit; Klinik prezentasyon zengin, Patognomonik belirti/bulgusu yok, Laboratuar testlerinin prediktif değeri Tanı koymak güç!!! Apandisit; Mortalite < %1 Gecikmiş / atlanmış tanı nedeniyle mortalite %3 e çıkıyor. Yaşlılarda bu oran % 15 civarında. Tanı, Altın standart patolojik tanıdır!!! Tek başına tanı koyduracak bir belirti, bulgu ya da laboratuar testi yok. Her hastaya radyolojik görüntüleme yapmak ; zaman kaybı pahalı gereksiz radyasyon maruziyeti 1

2 Anamnez; Anamnez; Hiçbiri tek başına tanı koydurmaz; tanıyı dışlatmaz!!! Sağ alt kadran ağrısı en sık görülen belirtilerden biridir. (LR; 7,31-8,46) hastalık bir anatomik çalışmada apandiksin en sık parakolik/retrokolik alanda yerleştiği görülmüş (%65). %31 iliak fossada %2.5 retroçekal %1.5 periçekal/periileal yerleştiği görülmüş. Sadece %4 hastada apandiks Mc-Burney noktasında bulunuyor. FM; Lab testleri; Spesifik test yok! En sık kullanılan parametre WBC Poz LR; neg LR; WBC ise poz LR; 3.47 Tekrarlanması tanıda yararlı değil. TiT, İYE dışlamada kullanılıyor. Fakat apandisitli olguların 1/3 ünde pyüri/hematüri görülüyor. Lab testleri; CRP tek başına yararlı değil. (LR;4.24) WBC değeri ile kombine edilmesi daha anlamlı bulunmuş. (LR; 23.32) CRP, PNL ve WBC değerlerinin normal olması yüksek negatif prediktif değere sahip. Skorlama sistemi; En sık kullanılan ALVARADO skorlaması. Ağrı migrasyonu (1) İştahsızlık (1) Bulantı/kusma (1) Ateş (1) Rebound (1) Sağ iliak fossada hassasiyet (2) Lökositoz ( 10000) (2) Artmış nötrofil sayısı ( %75) (1) 2

3 ALVARADO skorlaması; Yapılan bir çalışmada: Alvarado skoru <3 olan hastaların %5 inde Alvarado skoru 4-6 olan hastaların %36 sında Alvarado skoru >7 olan hastaların %78 inde apandisit saptanmış. suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 2010 ALVARADO skorlaması; Çalışma sonunda, Skoru <3 olan hastalara BT çekme gerekliliği olmadığı Skoru 4-6 olan hastalara BT çekilmesini Skoru >7 olan hastalara cerrahi planlanmasını önermiş. suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 2010 ALVARADO skorlaması; Diğer 2 çalışma sonucuna göre ALVARADO skorlaması apandisit şüphesini ortadan kaldırmada ya da BT çekme kararı verdirmede anlamlı bulunmamış. suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 2010 Alvarado skoru; Dr.Y.Yüksel in tez çalışmasına göre ; 1. AS 4 olan hastalarda da akut apandisit saptanabilir, AS 4 olan hastalar önerilerle taburcu edilmelidir. (1 olguda perforasyon saptanmış) 2. AS 5-7 olan kadın hastalarda AS, akut apandisiti saptamada etkin değildir. 3. AS 5-7 olan erkek hastalarda akut apandisit saptama oranı daha yüksektir. 4. AS 5-7 olan obez hastalarda (V.K.İ > 25) apandisit olma ihtimali daha fazladır. Görüntüleme yöntemleri; Yapılan çalışmalarda tanı koymada BT, USG den daha üstün bulunmuş. Benzer spesifiteye sahipler. (BT %94; USG %93) BT nin sensitivitesi daha yüksek. (BT %94; USG %83) Current concepts in imaging of appendicitis RADİOLOGİC CLİNİCS OF NORTH AMERİCA Apendisit tanısı amaçlı çekilecek BT için kontrast vermeye gerek var mı? Abdomen BT mi, odaklanmış BT mi çekelim? 3

4 23 çalışmalık sistematik review sonuçlarına göre; Kontrastsız BT: sensitivite %93, spesifite %98 İV + oral kontrastlı BT sens: %93, spes:%93 Rektal kontrastlı BT sens:%97, spes:%97 Current concepts in imaging of appendicitis RADİOLOGİC CLİNİCS OF NORTH AMERİCA İv+oral kontrastlı, rektal kontrastlı ve kontrastsız BT leri karşılaştıran çalışmada: İv+oral kontrastlı BT rektal kontrastlı BT ye kıyasla daha duyarlı bulunmuş. (sens:%100/%93, neg LR: 0/0.07) İv+oral kontrastlı BT ve kontrastsız BT arasında anlamlı fark bulunamamış. (sens:%100/%90, neg LR:0/0.12) suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDİCİNE 2010 Oral kontrastlı odaklanmış BT ile Oral+iv kontrastlı abdomen BT kıyaslandığında; Oral kontrastlı odaklanmış BT sens: %76 neg LR: 0.26 Oral+iv kontrastlı abdomen BT sens: %91 neg LR: 0.1 Oral+iv+rektal kontrastlı abdomen BT ile rektal kontrastlı odaklanmış BT kıyaslandığında; Oral+iv+rektal kontrastlı abdomen BT sens:%97 spes:%86 poz LR:6.9 neg LR:0.04 Rektal kontrastlı odaklanmış BT sens:%88 spes:%100 poz LR:? neg LR:0.12 suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDİCİNE 2010 suspected appendicitis ANNALS OF EMERGENCY MEDİCİNE 2010 Oral kontrast apandisit tanısı koymada fayda sağlamıyor. İv kontrast apandiks ve çevre dokuda inflamasyonu gösteriyor. Oral ve iv kontrast kullanımı karın ağrısı diğer nedenlerinin tanısı koymada faydalı. 4

5 USG; Non invaziv Radyasyon yok Ucuz!!! Sensitivitesi BT ile kıyaslandığında düşük USG nin negatif olması tanıyı dışlatmaz. USG; Apandisitli olgularda USG de; Bulanıklaşmış duvar Lümende gaz olmayışı Komprese olmayan lümen 6 mm üzerinde çap (%98 sensitif) Apandiks taşları 5

6 USG; Doppler inceleme inflamasyonda artmış kanlanmayı göstermede etkili. Doppler incelemeyle USG sensitivitesi artar. Nekroz ve rüptürde kanlanma azalır. Etkinliği azalır. MRI, Apandisitte MRI kullanımı sınırlı. Yapılan bir çalışmada gebelerde USG ile kıyaslandığında tanı koymada daha başarılı bulunmuş. TEDAVİ; Perioperatif dönemde AB verelim mi? AB verilen grupta yara yeri enfeksiyonu ve intraabdominal abse görülme olasılığı azalıyor. Appendicitis CLİNİCAL EVİDENCE

7 TEDAVİ; Açık/laparoskopik cerrahi arasında fark var mı? Laparoskopik cerrahilerde yara yeri enfeksiyonu görülme olasılığı azalırken, intraabdominal abse görülme olasılığı artıyor. Appendicitis CLİNİCAL EVİDENCE