Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD

Transkript

1 Multipl Myeloma da PET/BT Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD

2 İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve yaygın demineralizasyon ile karakterizedir. Kemik iliği infiltrasyonu herhangi bir kemikte görülebilir ancak en çok kolumna vertebralis, kaburgalar, kafa, pelvis kemikleri ve femur (aksiyal iskelet) etkilenir. Hastaların %80 inden fazlasında kemik destrüksiyonu ve buna bağlı kemik ağrısı mevcuttur.

3 Durie BGM Eur J Cancer 2006

4 Konvansiyonel görüntüleme Direkt grafiler - Çok sayıda düzgün konturlu, iyi sınırlı, yuvarlak zımba deliği şeklinde litik lezyonlar BT - Zımba şeklinde litik kemik lezyonlar, yaygın osteopeni, fraktürler ve nadiren osteosklerozis Özellikle kompleks anatomik yapıya sahip pelvis kemikleri ve torasik vertebra değerlendirmesinde BT, direkt grafiye oranla üstündür.

5 Direkt grafiler trabeküler kemikte en az %30 kayıp olduğunda (+) Bu oran çoğunlukla %50-75 Sadece belirli bölgeler değerlendirilebilir Tüm vücut için en az 20 çekim: radyasyon dozu!!!!!

6 Radyografide klasik olarak çok sayıda, küçük, litik lezyonlar şeklinde görülür. Küçük ve tek bir lezyon görülmesine plazmasitom adı verilir (soliter myelom) ve bu tek lezyon çoğunlukla, birden fazla alanda gözlenen myelomatöz tutuluma ilerler.

7 Çok kesitli tomografi (MDCT) Litik lezyonlarda başarılı MR a göre özellikle rezidüel osteolitik lezyonların saptanmasında ek bilgiler vermektedir. Tedavi cevabının değerlendirilmesinde düşük doz MDCT ile klinik bulguların kombinasyonu daha başarılı Ancak; yüksek radyasyon dozu, diffüz tutulumun ve erken kemik iliği lezyonunun saptanamaması dezavantajları Horger M et al Cancer 2007

8 MR Yaygın kemik iliği tutulumunu değerlendirmede MR halen tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Farklı sinyal paternleri -normal kemik iliği görünümü -mikronodüler görünüm (tuz karabiber görünümü) - fokal -diffüz kemik iliği tutulumu Kemik iliği lezyonları kortikal bozulma ve yumuşak dokuya ekspansiyon şeklinde de olabilir.

9 İleri evredeki hastaların % 20'sinin üzerinde direkt grafi ve MR normal sınırlarda olabilmektedir. Küçük lezyonlarda sensitivitesi daha yüksek olan vertebral MR kullanılmaktadır. MR,diğer radyolojik yöntemlere göre daha başarılı Tüm vücut MR, spinal MR da patoloji saptanmayan en az %10 olguda diffüz tutulumu göstermekte Bauerle T et al Radiology 2009

10 Aktif MM olgusu. T1 de düşük intensite, T2 de orta derecede artmış intensite ve kontrast tutulumu

11 Tuz biber görünümü

12 Tüm vücut MR dezavantajları Tedavi cevabının erken dönem değerlendirilmesi Periferal düzelmeye rağmen var olan canlı tümör dokusunun ayırdedilememesi

13 Multiple Myeloma da PET/BT FDG-PET tutulum paterni: hastalığın yaygınlığına bağlı olarak fokal veya multipl lezyonlar Fokal ve diffüz FDG tutulum paterni birlikte de görülebilir. FDG-PET in aktif hastalığı belirlemede pozitif prediktif değeri fokal tutulum olan lezyonlarda (~%100), diffüz tutulum olanlardan daha yüksektir. Fokal ve diffüz kemik tutulumunu %100 e yakın bir duyarlılıkla göstermektedir.

14 FDG PET tutulumu olan olguların %25 inde direkt grafiler normaldir, %25 olguda ise konvansiyonel radyolojik tetkikler ile saptanamayan fokal ekstramedüller hastalık tespit edilmektedir (deri, karaciğer, retroperitoneum ve akciğer). Monoklonal gamapatisi olan olgularda negatif FDG PET sonucu çoğunlukla stabil hastalığın göstergesi olarak kabul edilir Bu hastalarda myeloma gelişimi ile PET görüntülemede pozitif bulgu bulunması eş zamanlı olmaktadır.

15 Multipl Myeloma da PET/BT Evreleme Tedaviye cevabın erken dönemde değerlendirilmesi Takip Rekürrensin saptanması

16 Evreleme

17 Soliter plasmositom

18 Otolog kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda erken dönemden itibaren tedavi cevabının değerlendirilmesinde önemli yer tutmaktadır. İndüksiyon tedavisi sonrası devam eden FDG tutulumu erken nüksü gösterir, prognoza yönelik değerlendirme yapılabilir. NCCN 2010 da yayınlanan rehberlerde ilk evrelemede ve tedavi sonrası takiplerde PET görüntüleme önerilmektedir.

19

20

21 Tedavi öncesi evreleme

22 Tedavi sonrası 3. ay kontrol

23 KİT öncesi evreleme

24 Tedavi sonrası PET

25 Otolog KİT öncesi PET

26 KİT sonrası PET

27 Radiographics 2010 MR ve FDG PET in birlikte kullanımı evreleme ve tedavi sonrası değerlendirmede tamamlayıcı bilgi vermektedir. Şu anda tedavi sonrası değerlendirilmede rutin olarak kullanımı belirtilmese de görüntüleme yöntemleri önemli yer tutmaktadır.

28 MR+ FDG PET spesifisite %100 FDG PET %75 MR %83 FDG PET ekstrameduller hastalığın saptanmasında, tedaviye cevabın erken dönemde değerlendirilmesi ve rezidü doku süphesinde daha başarılı Shortt CP et al Am J Roent 2009 MR da kemik iliği lezyonlarındaki düzelme 58. aya kadar uzayabilmektedir. Walker R et al J Clin Oncology 2007

29 Tüm vücut MRI kemikte destrüksiyon oluşmadan kemik iliği lezyonun saptanmasında sensitif ancak tedavi cevabının değerlendirilmesinde daha az önerilmekte PET/CT konvansiyonel görüntülemelerin yerine altın standart olmaya aday Ann Hematol 2009

30 Ann Hematol 2009

31 Yanlış (-) sonuçlar 10 mm den küçük lezyonlar Steroid kullanımı (5 gün önce kesilmeli) Yanlış (+) sonuçlar Enfeksiyon, enflamasyon Radyoterapi ve cerrahi sonrası erken dönem

32 SONUÇ MM hastalarında kemik iliği ve extrameduller tutulumun varlığı ve yaygınlığı, prognozu ve klinik yaklaşımı etkileyen önemli faktörlerdir. Konvansiyonel yöntemler çoğunlukla evreleme amacıyla kullanılır ancak erken evre hastalığı değerlendirmede yetersizdir. MRI, kemik iliği tutulumunun değerlendirilmesinde direkt grafilerden daha sensitif olmasına rağmen özellikle tüm vücut MR yaplamadığında hastaların %10 unda hastalık evresini düşük gösterdiği belirtilmiştir.

33 18F-FDG PET, tanı anında doğru evreleme yapılmasına yardımcı olan ve hastalık yaygınlığının değerlendirilmesine katkı sağlayan kullanışlı bir yöntemdir. Yapılan çalışmalarda MRI, CT ve radyografi gibi diğer görüntüleme tekniklerinin hala anormal olduğu durumlarda tedaviye yanıt varlığını göstermede başarılı bulunmuştur. Medüller tutulumun tespit edilmesinin önemli olduğu soliter plazmasitom hastalarına yaklaşımda da tercih edilen bir görüntüleme yöntemi olduğu vurgulanmaktadır. Tüm vücut MR ile kombine kullanımı sensitiviteyi artırmaktadır.

34 NCCN 2010

35 SUT 2010 EK-8/B POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ (PET) GÖRÜNTÜLEME KLİNİK UYGULAMALARI Bu bölüm pozitron yayıcı radyoizotoplar kullanılarak PET kamera (tarayıcı), kombine PET/BT tarayıcı veya koinsidens gama kameralarda yapılan tanısal görüntüleme işlemlerini kapsar kodlu Tüm vücut F 18 FDG-PET in Tablo 1 de belirtilen Onkolojik amaçlı tüm vücut F 18 FDG-PET endikasyonları kapsamında bedelinin ödenebilmesi için aşağıdaki tanım ve şartlara uygun biçimde istenilmesi ve yapılması gereklidir. Evreleme Multipl myelom veya plasmasitom C90 Yeniden evreleme Tedaviye yanıt