GAZİOSMANPAŞA TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJE ÖNERGESİ BAŞVURU FORMU (FORM-1)

Transkript

1 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 1 / 7 Proje Yöneticisi : EPK tarafından doldurulacaktır. Bölüm : Proje No : 1. GENEL BİLGİLER Bilimsel Araştırma Projesinin Başlığı : Başvuru Nedeni: Bilimsel Çalışma Desteği Yayın Desteği Etik Kurul İzin Belgesi Var mı? : İzin Belgesi Var Gerekli Değil Başvurusu yapıldı Bilimsel Araştırma Projesinin ilgili Olduğu Birim/Klinik: Çalışmanın Türü : Prospektif Retrospektif Deneysel Diğer EPK 01 Çalışmanın Yapıldığı Merkez Sayısı Tek Merkezli Çok Merkezli EPK 02 Araştırma Türü Bireysel Tez Daha önce EPK tarafından desteklenen çalışmalar ve tarihleri: Yok Var (listeleyiniz) Proje Yöneticisi Ünvanı, adı ve soyadı Birim/Klinik Elektronik Posta Adresi : : Faks: Önerilen Destek Miktarı (TL) : Onaylanan Destek Miktarı (TL) : (Boş bırakınız) Önerilen Proje Süresi (Ay) : Onaylanan Proje Süresi (Ay) : (Boş bırakınız) Önerilen Başlama Tarihi : Onaylanan Başlama Tarihi : (Boş bırakınız)

2 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 2 / 7 2. PROJE EKİBİ (KABUL VE TAAHHÜT BEYANLARI) Bu başvuru formunda verilen bilimsel varsayım ve düşünceler dışındaki bütün bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu; aksini açıkça belirtmediğim/belirtmediğimiz takdirde, bu formla yapılan proje önerisinde yer alan tüm resim ve ekli belge ile yayınların şahsımın/şahsımızın özgün eseri olduğunu; EPK nın bu form ile yaptığım/yaptığımız proje önerisini kabul etmek zorunda olmadığını; Türkiye Cumhuriyeti Kanunlarına ve sair mevzuat hükümleri ile EPK nın proje yönetmelik ve yönerge kural ve usullerini bildiğimi/bildiğimizi ve bu hükümlere uygun hareket edeceğimi/edeceğimizi; işbu proje önerisinde bulunmakla EPK tarafından yapılacak ve/veya yaptırılacak değerlendirme içerik ve sonucuna itiraz etmeyeceğimi/etmeyeceğimizi (yargı yolu hariç); EPK nın yukarıda anılan kural ve usullerine ilişkin düzenlemelerini gerekli gördüğünde değiştirebileceğini ve yapılacak bu değişiklere de uymak zorunda olduğumu/olduğumuzu kabul ve taahhüt ederim/ederiz. Yukarıda uymayı kabul ve taahhüt ettiğim/ettiğimiz kurallara uymadığımızın ve/veya verdiğim/verdiğimiz bilgilerde gerçeğe aykırı beyanda bulunduğumuzun EPK ca saptanması halinde, EPK tarafından alınacak karar ve uygulanacak yaptırımlara uyacağımızı kabul ve taahhüt ederim/ederiz. PROJE YÖNETİCİSİ Unvanı, adı ve soyadı Bölüm Tarih İmzası ARAŞTIRMACI Unvanı, adı ve soyadı Bölüm Tarih İmzası ARAŞTIRMACI Adı Soyadı ve Unvanı Bölüm Tarih İmzası ARAŞTIRMACI Unvanı, adı ve soyadı Bölüm Tarih İmzası Araştırmacı sayısı fazla ise bu sayfanın birden fazla kopyasının başvuru formuna eklenerek tam araştırmacıların listesinin verilmesi gerekmektedir.

3 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 3 / 7 3. PROJE ÖNERİSİNİN İÇERİĞİ 3.1. Özet ve Anahtar Kelimeler: Proje başlığı, özeti ve anahtar kelimeler Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Özette konunun tarihçesi ve literatürdeki yeri çok kısa belirtildikten sonra projenin özgün değeri ve beklenen sonucunun etkileri vurgulanmalıdır. Ayrıca nasıl yürütüleceği (deneysel tasarım/yaklaşım, yöntemler, ekip, aşamalar ve zaman) özetlenmelidir. Proje özetleri bire r sayfayı geçmemeli ve en fazla 600 kelime olmalıdır. Anahtar kelimeler sekiz adeti geçmemelidir. Proje Başlığı : Özet Anahtar Kelimeler: 3.2. Projenin Amacı : Yapılacak çalışmanın amacı açıkça yazılmalı ve literatürde hangi boşluğu gidermeye yönelik olduğu belirtilmelidir Konu ve Kapsam: Önerilen projenin konusu kısaca tanıtılmalı ve önerilen çalışmanın kapsamı net olarak tanımlanmalı ve amaç ile ilişkisi açıklanmalıdır Literatür Özeti: Proje konusu ile ilgili alanda ulusal ve uluslararası literatür taranarak ham bir litaratür listesi değil, kısa bir literatür analizi verilmelidir. Bu analiz, önerilen araştırma konusunun literatürdeki önemini ve doldurulması gereken boşluğu ortaya koymalıdır.

4 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 4 / Özgün Değeri: Önerilen çalışmanın özgün değeri açıkça belirtilmelidir. Önerilen yeni teknoloji, metot veya kuramın literatüre nasıl bir katkısı olduğu açıklanmalıdır Yaygın Etkisi/Katma Değeri: Projenin gerçekleştirilmesi sonucunda ulusal ekonomiye, toplumsal gönence ve bilimsel birikime yapılabilecek katkılar ve sağlanabilecek yararlar tartışılmalı, elde edileceği umulan sonuçlardan kimlerin ne şekilde yararlanabileceği belirtilmelidir Yöntem: Araştırmanın tasarımı/yaklaşımları ile uyumlu olarak incelenmek üzere seçilen (amaç ve kapsamla uyumlu olması da gereken) parametreler sıralanmalıdır. Bu parametrelerin incelenmesi için uygulanacak yöntem ile kullanılacak materyal açık - seçik biçimde tanımlanmalıdır. Yapılacak ölçümler (ya da derlenecek veriler), kurulacak ilişkiler ayrıntılı biçimde anlatılmalıdır Araştırma Olanakları: Öneren kuruluşta var olan ve projede kullanılacak altyapı olanakları bu bölümde verilecektir. 4. YÖNETİM DÜZENİ: Projede görev alacak yönetici ve araştırmacıların projeye ayıracakları ortalama zaman belirtilerek her birinin projedeki sorumluluğu ve görevleri tanımlanmalıdır. ÜNVANI, ADI ve SOYADI PROJEDEKİ GÖREVİ (Yönetici/Araştırmacı) 1- Projedeki Sorumluluğu / Görevi:

5 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 5 / 7 2- Projedeki Sorumluluğu / Görevi: 3- Projedeki Sorumluluğu / Görevi: 5. BÜTÇE VE GEREKÇESİ: Aşağıdaki Genel Bütçe tablosu ile ilişikte Excel formatında yer alan Araştırma Bütçesi Tablosu eksiksiz olarak doldurulmalıdır. Doldurulan Araştırma Bütçesi Tablosu Başvuru formuna eklenerek verilmelidir. Araştırma bütçesinden istenen parasal desteğin her bir kalemi için ayrıntılı gerekçe verilmelidir. İstenen teçhizatla ilgili teknik şartname ve proforma fatura ya da teklif mektubu eklenmelidir. Eğer varsa, öneren ve destekleyen diğer kuruluş katkıları anlatılmalı; kuruluş yetkililerinin destek sözü veren mektupları eklenmelidir. Araştırma Bütçesi düzenlenirken; satın alınması öngörülen teçhizat, satın alınacak sarf malzemesi ve hizmet türleri ile istenen seyahat ödenekleri ile ilgili bilgiler istenilen tablo formatlarında verilmelidir GENEL BÜTÇE (YTL) Katkı Kaynağı Tüketime Yönelik Mal ve Malzeme Alımı Hizmet Alımı Makine Teçhizat Toplam (KDV Dahil, TL) Önerilen Kabul Edilen* Destekleyen Diğer Kuruluş Katkısı (varsa) Toplam PROJE BÜTÇESİ ÖDEME PLANI (TL) A. DETAY BÜTÇE * (TL) 03.2 SARF, LABORATUAR, CİHAZ VE DİĞER MAL VE MALZEME ALIMLARI. ÖNERİLEN (Yönetici) KABUL EDİLEN (**) 1. YIL 2. YIL 3. YIL 1. YIL 2. YIL 3. YIL 03.2 TOPLAM

6 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 6 / HİZMET ALIMLARI ÖNERİLEN (Yönetici) KABUL EDİLEN (**) 1. YIL 2. YIL 3. YIL 1. YIL 2. YIL 3. YIL 03.2 TOPLAM B. BÜTÇE GEREKÇESİ VE PROJE KAPSAMINDA ALINMASI PLANLANAN MALZEMELERİN LİSTESİ Alınması Önerilen Makine, Teçhizat Listesi Adı, Modeli Birim Fiyatı Adet Toplam Bedeli (KDV Dahil, TL) Gerekçesi Talep Edilen Destek Toplamı Onaylanan Destek Toplamı Alınması Önerilen Sarf Malzemesi Listesi Adı, Modeli Birim Fiyatı Adet Toplam Bedeli (KDV Dahil, TL) Gerekçesi Talep Edilen Destek Toplamı Onaylanan Destek Toplamı Hizmet Alımı Mahiyeti (analiz, kiralan araç, gereç, gayrimenkul vb.) Birim Fiyatı Adet Toplam Bedeli (KDV Dahil, TL) Gerekçesi Talep Edilen Destek Toplamı Onaylanan Destek Toplamı 6. ETİK KURUL İZİN BELGESİ VE/VEYA DİĞER İZİN BELGELERİ: İnsanların, hayvanların ve bunların biyolojik materyallerinin (kan, doku, gözyaşı vb) kullanılacağı, fen ve sosyal bilimler kapsamına giren deneysel ve diğer bilimsel araştırmalarda( Örn: kişisel bilgilere yönelik anket çalışmaları) Uluslararası Etik İlkelerine uyulmasının zorunlu olması nedeniyle Etik Kurul İzin Belgesi alınması gerekmektedir. Bu nedenle, EPK ya sunulan ve bu kapsama giren proje önerileri için; proje yöneticisi tarafından, bulunduğu kurumun veya kurumuna en yakın üniversitenin Etik Kurulu'ndan izin belgesi alınmalı ve başvuruya eklenmelidir. Gerekli olduğu halde bu tür izin belgelerinin başvuruya eklenmemiş olması durumunda proje değerlendirmeye alınmayacaktır. 7. PROFORMA FATURA: İstenen makine-teçhizatla ilgili teknik şartname ve proforma fatura ya da teklif Mektubu, sarf malzemesi ve hizmet alımı ile ilgili olarak ise proforma fatura ya da teklif mektubu eklenmelidir. 8. DİĞER: Ekte yer alan Proje Başvurusu Kontrol Listesi mutlaka doldurulmalıdır. Bu liste, başvuru sahiplerinin yapmaları gereken kontrolleri hatırlatmak için konulmuştur.

7 Dokümanın Kodu :YÖN.FR.106 Yayın Tarihi : Revizyon Tarihi : - Revizyon No : 00 Sayfa 7 / 7 9. PROJE BAŞVURUSU KONTROL LİSTESİ Başvuru Formu ve Ekinde Olması Gerekenler: 1. Başvuru Kapak Sayfası 2. İmza Sayfaları (Kabul ve Taahhüt Beyanları) 3. Projenin Yürütüleceği Birim Onayı 4. Proje Önerisi İçeriği 5. Bütçe ve Gerekçesi 5. Proje Kapsamında Kullanılabilecek Mevcut Malzeme Listesi 6. Etik Kurul İzin Belgesi ve/veya Diğer İzin Belgeleri 7. Proforma Faturalar 8. Proje Yöneticisi Tarafından İmzalanmış Proje Başvurusu Kontrol Listesi Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi EPK tarafından yapılan ön değerlendirme esnasında kontrol edilen hususları içeren sayfayı okuduğumu, bu sayfada yer alan tüm kural ve usullere uygun olarak başvuruda bulunduğumu, projemin söz konusu kriterlere uygun olarak hazırlanmaması durumunda bilimsel değerlendirmeye alınmayarak değerlendirme dışı bırakılacağını bildiğimi kabul ve taahhüt ederim. PROJE YÖNETİCİSİNİN ADI SOYADI VE İMZASI