SAÐLIKTA ÖZELLEÞTÝRME

Transkript

1 Doç. Dr. Ýlker BELEK Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý Öðretim Üyesi SAÐLIKTA ÖZELLEÞTÝRME Burjuva Sýnýf Saldýrýsýnýn Tepe Noktasý Yukarýda tanýmlanan saðlýk sistemi yapýsý toplumsal sýnýflar arasýndaki bir uzlaþmayý ifade eder. Zaten sosyal devletin anlamý da budur. Burjuvazi doðrudan doðruya kendisinin yararlanmayacaðý deðiþik kamusal fonlarýn oluþturulmasýna yararlananlar kadar katkýda bulunmayý kabul etmiþtir. Son 20 yýldýr gözlenen neoliberal deðiþimin temelinde iþte bu toplumsal uzlaþmanýn ortadan kalkmasý olgusunun bulunduðunu söyleyebiliriz. Sosyal Devletten Vahþi Kapitalizme Þimdilerde her þey satýlýk. Saðlýk da. Saðlýk hizmetleri artýk bir piyasa malý olarak deðerlendiriliyor. Oysa Birleþmiþ Milletler tarafýndan 2. Dünya Savaþý sonrasýnda hazýrlanan Evrensel Bildirge de saðlýk doðuþtan kazanýlmýþ bir hak olarak tanýmlanýyor ve devletlere bu hakký garanti etme sorumluluðu veriliyordu. Saðlýkta kapitalist üretim iliþkileri çerçevesinde gerçekleþen bu deðiþimi sosyal devletçi paradigmadan, neoliberal paradigmaya biçiminde tanýmlayabiliriz. Sosyal devletçi saðlýk paradigmasý en tipik biçimini Batý Avrupa coðrafyasýnda almýþtý. Oradan da ülkelerin emperyalist hiyerarþideki konumlarýyla baðlantýlý biçimde orta ve düþük gelirli ülkelere yayýlmýþtý. Sosyal devletçi saðlýk paradigmasýna göre saðlýk bir haktý. Saðlýk hizmetini devlet ya da bir kamu kurumu üretirdi. Bireyler saðlýk hizmetinden yararlanýrken ceplerinden para ödemek zorunda kalmazlardý. Finansman vergilerle ya da saðlýk primleriyle karþýlanýrdý. Saðlýk fonu kamu tarafýndan yönetilirdi. Esas olarak iþçi sýnýfýnýn ve emekçilerin yararlanacaðý bu kamusal fonun oluþturulmasýna toplumsal sýnýflar (burjuvazi ve iþçi sýnýfý) eþit derecede katýlýrlardý. Yukarýda tanýmlanan saðlýk sistemi yapýsý toplumsal sýnýflar arasýndaki bir uzlaþmayý ifade eder. Zaten sosyal devletin anlamý da budur. Burjuvazi doðrudan doðruya kendisinin yararlanmayacaðý deðiþik kamusal fonlarýn oluþturulmasýna yararlananlar kadar katkýda bulunmayý kabul etmiþtir. Son 20 yýldýr gözlenen neoliberal deðiþimin temelinde iþte bu toplumsal uzlaþmanýn ortadan kalkmasý olgusunun bulunduðunu söyleyebiliriz. Kapitalist sistem kendiliðinden sosyalleþmedi. Tarihinde çok çetin bir sýnýf mücadeleleri dinamiði bulunur. Ancak ilgimizi özellikle saðlýk sistemlerinin sosyalleþtirilmesiyle sýnýrlarsak þu faktörlerin etkili olduðunu görürüz: 1-2. Dünya Savaþýndan çýkan Batý toplumlarýnýn artan beklentileri, iþ, eðitim, saðlýk talepleri Savaþ sonrasýnda iþbaþýna gelen hükümetleri kamucu politikalar izlemeye zorlamýþtýr. 2- Sosyalist ülkelerin bütün vatandaþlarý için garanti ettikleri parasýz saðlýk, eðitim ve sosyal güvenlik hizmetleri bir bütün olarak Batýyý etkilemiþ, Batý halklarý üzerinde ideolojik bir çekim mekanizmasý oluþturmuþtur. Batýlý hükümetlerin bu etkiyi mühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü 37

2 görmezden gelmeleri mümkün olamazdý. Sosyal güvenlik sistemlerinin ortaya çýkýþýnda bu etkinin özel bir iþlevinin olduðunu söyleyebiliriz. 3- Batý ülkelerinde içeriden ve dýþarýdan etkili olan bu siyasal faktörlere bir de ekonomik bir faktörü eklemek gerekir: Ayný dönemde Fordist üretim sisteminin ekonomi içinde genelleþtiðini ve emek organizasyonunun temel biçimi olarak yaygýnlaþtýðýný görüyoruz. Fordist üretim emek yoðun karakteriyle, kitlesel üretim ve kitlesel tüketimi hedefler. Emek yoðunluðu kitlesel tüketimin de garantisidir. Kitlesel tüketimin gerçekleþebilmesi iþçi sýnýfýnýn alým gücünün artmasýna baðlýdýr. Öte yandan kitlesel üretimin emek yoðun karakteri saðlýklý emek gücünün yeniden üretimini yaþamsal bir zorunluluk durumuna getirmiþtir. Saðlýk sistemlerinin sosyalleþmesinde bu faktörün etkisi görmezden gelinemez. 4- Sýraladýðýmýz bu üç faktörü sosyalleþmeye zorlayýcý faktörler olarak niteleyebiliriz. Bunlarýn o günün konjonktürü içinde yaþam bulmasý ise ancak kapitalizmin içine girdiði uzun ekonomik geniþleme dinamiði sayesinde olanaklý olabilmiþtir. Kar oranlarýnýn artmasý burjuvalara bunun bir kýsmýndan, kitlesel tüketimin ve üretimin garantisi amacýyla, vazgeçme þansýný vermiþtir. En nihayetinde olan aslýnda tam da budur. O halde neoliberal deðiþimi açýklayabilmek için de yukarýda sýraladýðýmýz dört faktörü kullanabiliriz. Gerçekten de 1970 lerin ortalarýndan itibaren bütün dinamiðin bu kez ters yönde iþlemeye baþladýðýný görüyoruz. Bu süreç açýsýndan ilk sözünü etmemiz gereken þey kapitalizmin uzun bir ekonomik daralama dönemi içine girmesidir. Bu dönem kar oranlarýndaki düþme ile karakterizedir. Böylece burjuvazi kamusal fonlara aktardýðý kaynaklarý kesmeye ve kamusal olarak tanýmlanan mallarýn da (saðlýk, eðitim gibi) özel mal statüsünde görülmesi gerektiðini söylemeye baþlamýþtýr. Bu ters geliþmenin önünü alabilecek tek güç ulusal ve uluslar arasý iþçi sýnýfý mücadelesi olabilirdi. Ne yazýk ki ayný dönemde Sovyetler Birliði nin çöküþü ve Batýlý ülkelerdeki iþçi sýnýfý mücadelesindeki büyük düþüþ, neoliberal operasyonun önünü açan bir iþlev görmüþtür. 38 mühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü

3 Kamucu saðlýk sistemleri esas olarak sosyalist ülkeleri tanýmlayan bir olguydu. Batýlý ülkelerdeki geliþme açýkça sosyalizmin etkisiyle ortaya çýkmýþtý. Özelleþtirme ise eski sosyalist ülkelerde büyük bir gürültüyle, Batý da daha tedrici biçimde geliþti. Saðlýkta Özelleþtirmenin Çeþitleri Özelleþtirmede devletin iþlevini görmek bakýmýndan Muschell in (1995: 1-2) sýnýflamasý yararlýdýr. Muschell özelleþtirmeyi aktif ve pasif olarak ikiye ayýrýr. Aktif özelleþtirmede hükümet kamu saðlýk kurumlarýný bilinçli ve özel stratejilerle çökertir, elinden çýkarýr. Pasif olanýnda ise özel sektör kamu yatýrýmlarýnýn azaltýlmasýyla ortaya çýkan boþluðu kendiliðinden doldurur. Kamu saðlýk kurumlarýnýn satýlmasý, özel saðlýk kurumlarýndan sözleþme ile hizmet satýn alýnmasý, kamu kurumlarý içinde özel hastalar için özel odalarýn ayrýlmasý, kamu saðlýk kurumlarýnýn iþletme haline getirilmesi, özel saðlýk kurumlarýna verilen deðiþik ekonomik teþvikler, vergi indirimleri, vergi iadeleri, vb aktif özelleþtirmenin sýk rastlanan biçimleridir. Pasif olaný ise zaman içinde kamunun yetersizliðine baðlý olarak ortaya çýkar. Sayýlarý artan muayenehaneler bunun tipik örneðidir. Bundan 50 yýl kadar önce halklarýn saðlýk hizmetine olan talebi son derece düþüktü. Bunda saðlýk hizmetlerinin henüz sosyalleþtirilmemiþ olmasýnýn ve toplumsal saðlýk bilincinin geriliðinin etkisi vardý. Sosyalleþtirme aracýlýðýyla hizmetlerin parasýzlaþtýrýlmasý saðlýk hizmetine olan talebin artmasýna neden oldu. Saðlýk hizmeti ayný zamanda kendisine olan talebi artýran eðitici bir iþlev de gördü. Sonuç olarak bu 50 yýl içinde Batýlý ülkelerde yýllýk kiþi baþý hekim kullanma sýklýðý 2-3 kereden 10 un üzerine yükseldi. Bu artýk özel sektör için çok önemli bir piyasa potansiyelidir. Özel sektör bu potansiyel nedeniyle daha önceden yatýrým yapmaya, giriþimde bulunmaya deðmez gördüðü týbbi bakým hizmeti üretiminin kendisine býrakýlmasýný, devletin aradan çekilmesini, kamu saðlýk kurumlarýnýn kendisine devredilmesini, kamu kurumlarýnýn iþletme haline getirilmesini, halen kamunun elindeki büyük fonlarla hizmet satmak için sözleþme yapmayý istemektedir. Merkez Kapitalist Ülkelerde Saðlýkta Özelleþtirme Böyle bir yazý söz konusu olduðunda merkez kapitalist ülkeler içinde Batý Avrupa coðrafyasýndaki özelleþtirmenin incelenmesi yeterli olur. Bunun nedeni bu bölgede sosyal devlet oluþumunun tipikliðidir. O nedenle özelleþtirme stratejileri de 1980 lerden itibaren yine bu bölgede göze görünür biçimde gündeme gelmiþtir. Merkez kapitalist ülkeler içinde saðlýkta özelleþtirmenin en saldýrgan biçimde gerçekleþtirildiði ülke Ýngiltere oldu. Thacther döneminde ard arda çýkarýlan yasalarla devlet hastaneleri, çoðu, iktidardaki Muhazafakar Parti üyesi bölge eþrafýnýn da içinde bulunduðu mütevelli heyetlerince yönetilen iþletmeler haline getirildi. Bu operasyonun teorik zemini 1983 yýlýnda bir süper marketler zincirinin genel yöneticisi olan Sir Roy Griffiths ve Amerikalý iktisatçý Alain Enthowen tarafýndan oluþturuldu. Reform denilen bu düzensizleþtirici operasyonun temel bileþenleri sistemin finansman ve hizmet üreticisi bileþenlerinin birbirinden ayrýlmasý, hizmet üreticisi saðlýk kurumlarý arasýna rekabet sokulmasý, hizmet fiyatlarýnýn ve kurumlar arasýndaki rekabetin finansör kurumla imzalanan sözleþmelerle düzenlenmesiydi. Bu nedenle bu operasyona Ýç Piyasa ismi verildi. Hatta birinci basamak saðlýk hizmetini veren aile hekimleri de birer iþletme haline getirilip, hasta baðlamak için rekabet etmeye zorlandýlar. Temel mantýk rekabetin ve piyasanýn hizmet fiyatlarýný ucuzlatýp, kaliteyi artýracaðý yönündeydi. Ortaya çýkan sonuçlarýn tam ters yönde olduðunu, saðlýk emekçilerinin çalýþma koþullarýnýn güçleþtiðini, toplam saðlýk harcamalarýnda gereksiz biçimde artýþ ortaya çýktýðýný, iþletme statüsündeki hastanelerin tekelci yapýlar oluþturmak üzere birleþtiklerini, para kazanamayan küçük ölçekli ve sýklýkla küçük yerleþim yerlerindeki hastanelerin kapandýðýný belirtmekle yetinelim. Bugün Ýskandinav ülkelerinde bile benzer geliþmeler söz konusudur. Özellikle ayakta tedavi hizmetlerinde özel sektör yaygýnlaþmaktadýr. Özel sigorta þirketleri kurulmaktadýr. Kamu fonlarý özel hastanelerle anlaþmaya baþlamýþtýr. mühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü 39

4 Avrupa ülkelerinin çoðunda saðlýk hizmetlerinin maliyetinin sýnýrlanmasý amacýyla hastane bütçelerinde kýsýtlamaya gidilmektedir. Bu amaçla bütçe tavan sýnýrlarý belirlenmektedir. Bu uygulama ise hastaneleri harcamalarýný düþürmek amacýyla hastalarýný erken taburcu etmeye yönlendirmektedir. Maliyet sýnýrlamasý ile iliþkili biçimde gündeme gelen bir diðer özelleþtirme stratejisi maliyet paylaþýmýdýr. Bu katký payý olarak bilinen uygulamadýr ve hastalardan muayene sýrasýnda nakit para alýnmasýna dayanýr. Katký paylarýna ek olarak ilaçlardaki geri ödeme miktarý da düþürülmektedir. Hekim ücretleri için katký payý oraný Belçika da %25, Fransa da %30 civarýndadýr. Danimarka da ilaç ve týbbi malzeme için katký payý %25-50 oranýnda iken Fransa da %30-60 ý bulmaktadýr. Ýsviçre de liste dýþý ilaçlar için %50 katký payý ödenmektedir (Deðiþik ülke deneyimleri için bkz. Belek Ý 2001). Türkiye de Saðlýkta Özelleþtirme Türkiye de saðlýktaki özelleþtirme uzun süredir kendiliðinden biçimde ve Muschell in sýnýflamasýna göre pasif olarak sürmekteydi. Ancak son yýllarda aktif özelleþtirme stratejilerinin büyük bir hýzla ve hiçbir görüþ alýnmaksýzýn devreye sokulduðu izlenmektedir döneminde Saðlýk Bakanlýðý hastanelerindeki yatak sayýsý %13 artarken, özel yatak sayýsýndaki artýþ tam %93 oranýnda gerçekleþmiþtir yýlýnda 155 olan özel hastane sayýsý 2000 de 261 e, özel hastane yatak sayýsý da 5500 den e çýkmýþtýr. Buna karþýlýk özel hastane yataklarýnýn %56 sý Ýstanbul dadýr. Devlet ve üniversite hastaneleri bütçe desteðinin sýnýrlanmasýna baðlý olarak ürettikleri hizmeti satmaya baþlamýþlardýr. Bunun sonucu olarak bu iki grubun gelirleri içinde döner sermaye gelirlerinin oraný sýrasýyla 3/5 ve 7/10 düzeyine ulaþmýþtýr. Toplam saðlýk harcamalarýnýn içinde Saðlýk Bakanlýðý nýn payý 1988 de %33 iken 2001 de %42 ye, SSK nýn payý ise %14 ten %38 e çýkmýþ, paralel olarak özel saðlýk harcamalarýnýn payý da %52 den %20 ye inmiþtir. Kamu saðlýk harcamalarýndaki artýþ SSK ile iliþkilidir. SSK harcamalarýnýn artýþý ise ayný dönemde SSK lý sayýsýndaki artýþa baðlýdýr. Bir yerde zorunlu olarak ortaya çýkan bir geliþmedir. 40 Bu veriler yüzeysel olarak deðerlendirildiðinde hem saðlýk sisteminde kanunun aðýrlýðýnýn arttýmühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü

5 ðý düþünülebilir, hem de özel saðlýk kurumlarýnýn sayýsýndaki artýþla özel saðlýk harcamalarýnýn azalmasý arasýndaki tutarsýzlýk açýklanamaz. Oysa Türkiye de son yýllarda gözlenen olgu, saðlýk hizmeti üretimine giderek daha çok dahil olan özel saðlýk kurumlarýnýn kamusal fonlarla beslenmesidir. Hatta, kamusal fonlarýn özel saðlýk kurumlarýnýn çoðalmasýný saðladýðý da söylenebilir. Türkiye de kamusal saðlýk fonlarý özel saðlýk hizmeti üreten sektörü büyütmek amacýyla kullanýlmakta, bu arada gereksinim duyulan kamusal kurumlar açýlmamakta, var olanlar da yatýrýmsýz býrakýlmaktadýr. Nitekim 1989 da toplam saðlýk harcamalarýnýn %1.5 i kadar bir kaynak kamudan özel sektöre aktarýlýrken, bu oran 1998 yýlýnda %24 ü geçmiþtir. Bu artýþ SSK, Emekli Sandýðý ve Bað- Kur un üyeleri için özel sektörden hizmet satýn almalarýyla gerçekleþmiþtir. Örneðin 1980 de toplam SSK saðlýk harcamalarý içinde anlaþmalý saðlýk kurumlarýna ödenen paranýn miktarý %6 iken, 1998 de %27 ye yükselmiþtir. Saðlýk Bakanlýðý bütçesi de yýllar içinde fon ve döner sermayeden daha fazla beslenir olmuþtur. Bu iki kalemin Bakanlýk bütçesi içindeki payý 1988 yýlýnda %24 iken 2000 de %38 e ulaþmýþtýr. Üniversite hastaneleri için ise oran arasýnda %37 ve %76 þeklinde seyretmiþtir (TTB Kocaeli TO 2004: 13-21). Son birkaç yýldýr yukarýdaki özelleþtirme sürecini daha da hýzlandýran yasal düzenlemelerin yapýldýðýný biliyoruz. Bunlarla þu stratejik Türkiye de son yýllarda gözlenen olgu, saðlýk hizmeti üretimine giderek daha çok dahil olan özel saðlýk kurumlarýnýn kamusal fonlarla beslenmesidir. müdahaleler gerçekleþtirilmiþtir, gerçekleþtirilmeye çalýþýlmaktadýr: 1-) Devlet memurlarýnýn ve SSK lýlarýn özel saðlýk kurumlarýndan serbestçe yararlanmasý saðlanmýþtýr. Böylece kamu saðlýk fonlarý kendi saðlýk kurumlarýnýn geliþtirilmesi yerine, artýk, çok daha fazla orandaki kaynaðý özel sektöre aktaracaktýr. 2-) SSK toptan ilaç almayý ve kendi kurumlarýnda sigortalýlara ucuza satmayý býrakmakta, özel eczanelerle anlaþmaya yönelmektedir. Oysa toptan ilaç alýmý SSK ya ciddi bir pazarlýk gücü veriyordu. Sýkýntý SSK hastanelerindeki eczane sayýsýnýn yetersizliðiydi. Bu sorun da eczacý sayýsýnýn artýrýlmasýyla çözümlenebilir ve büyük bir maddi kaynak tasarruf edilebilirdi. 3-) Bütün sosyal güvenlik fonlarý Saðlýk Sigortasý Kurumu isimli bir kurumda birleþtirilmeye çalýþýlmaktadýr. Buradaki önemli nokta sigortalýlardan %6 lýk, emeklilerden %1 lik bir ek kesinti yapýlacak olmasýdýr. Öte yandan hizmetten yararlananlar sigorta primlerinin dýþýnda, hizmetten yararlaným anýnda katký paylarý da ödeyecektir. 4-) Hastanelerle ilgili yasal düzenlemelerle kamu kurumu niteliðindeki hastaneler bile, birbirleriyle rekabet etmeleri öngörülen iþletmeler haline getiriliyor. Bu hastanelerin sözleþmeli personel çalýþtýracaðý ve hizmet satacaðý belirtiliyor. 5-) Kamu personel rejiminde ve yerel yönetimlerin örgütlenmesinde gerçekleþtirilen, gerçekleþtirilecek bir dizi deðiþiklikle saðlýk emekçileri sözleþmeli statüye geçirilmekte ve iþ güvenceleri ortadan kaldýrýlmakta, yerel yönetimlere kendilerine devredilecek saðlýk kurumlarýný satma hakký tanýnmühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü 41

6 barýnma, ulaþým, eðitim gibi temel gereksinimlerini olumsuz etkilemekte, bunlar da dezavantajlý sýnýflarýn saðlýk düzeyinin kötüleþmesine ya da avantajlý gruplar kadar geliþememesine neden olmaktadýr. maktadýr. Saðlýkta Özelleþtirmenin Sonuçlarý Saðlýktaki özelleþtirmenin iki önemli sonucunun olduðunu söyleyebiliriz: 1- Özelleþtirme dezavantajlý gruplarýn saðlýk hizmetinden yararlanýmýný olumsuz etkilemektedir. Özellikle sosyal güvencesi olmayanlarýn saðlýk hizmeti kullanýmý azalmaktadýr. Bu olgu Türkiye gibi ortadüþük gelirli ülkeler için daha da geçerlidir (Belek Ý 2001: ). Bununla iliþkili bir baþka olgu ise hizmetin paralý olmasýnýn bireylerin yararlanabildikleri kurumlarý farklýlaþtýrmasýdýr. Bizim Antalya da yaptýðýmýz araþtýrmalar, örneðin burjuva sýnýfýndaki bireylerin daha çok özel saðlýk sektörünü, buna karþýlýk mavi yakalý ve niteliksiz emekçilerin ise saðlýk ocaklarýný ve devlet hastanesini kullandýðýný göstermektedir (Belek Ý 2004). Bütün bu nedenlerle saðlýkta özelleþtirme siyasal nitelikli bir halk saðlýðý sorunudur. Özelleþtirmenin acýsýný çekenlerin bu meseleyi ele alýþlarý siyasal ve sýnýfsal bir perspektiften olursa mücadeleye baþlamak olanaklý olabilir. Bu perspektifin içinde, mutlaka, yeniden yapýlanan kapitalizmi reddeden ve kamucu, eþitlikçi, özgürlükçü, sosyalist bir bileþen olmak durumundadýr. Kaynaklar Belek Ý (2001) Sosyal Devletin Çöküþü ve Saðlýðýn Ekonomi Politiði. Sorun Yayýnlarý, Ýstanbul. Muschell J (1995) Privatisation in Health. WHO. TTB Kocaeli Tabip Odasý (2004) Saðlýkta Dönüþüm Programý. 2. Baský, Kocaeli. 2- Özelleþtirme sürecinde saðlýk durumu da olumsuz etkilenmektedir. Bunun bir nedeni saðlýk hizmetlerinin paralý sunulmasýna baðlý olarak dar gelirli, yoksul, sosyal güvencesiz bireylerin saðlýk hizmetinden yararlanamamasý iken, bir diðer nedeni de saðlýktaki özelleþtirmeyle eþ zamanlý biçimde geliþen ve ekonomik yapýnýn neoliberal politikalarla uyumlu biçimde genel olarak yeniden yapýlandýrýlmasýdýr. Bu politikalar sonucunda giderek artan iþsizlik, yoksulluk gibi sorunlar bireylerin beslenme, 42 mühendislikte, mimarlýkta ve planlamada ölçü