ERKEN ENTERAL NUTRİSYON PANELİ (TARAF GÖRÜŞ)

Transkript

1 ERKEN ENTERAL NUTRİSYON PANELİ (TARAF GÖRÜŞ) DR. AYKUT SOYDER ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI, AYDIN

2 SORU-1 Preop. ve/veya postop. (kanser tanılı GİS cerrahisi uygulanan, yaygın peritonitli gecikmiş septik olgular, şiddetli pankreatit olgularında) Nutrisyon desteğinin yararına inanıyormusunuz? A- Evet B- Hayır

3 SORU-2 Postop. erken enteral nutrisyon desteği protokolünü rutin klinik uygulamanızda tercih ediyormusunuz? A- Evet B- Hayır

4 SORU-3 2. soruya cevabınız Hayır ise Çekinceleriniz nelerdir? A- Tolerasyon güçlüğü (bulantı, kusma) B- Postop. ileus gelişme riski C- Anastomoz güvenliğinin riske edilmesi D- EPN desteğinin aynı yararı sağladığı E- Hepsi

5 Enteral nutrisyon: Protein, karbonhidrat, yağ, su, elektrolit,eser elementler, fiber ve vitamin kompleksini içeren ürünün direkt olarak mide, duodenum veya jejunum yolu ile verilmesi

6 GENEL KANI Elektif gastrointestinal sistem cerrahisi sonrası anastomoz yapılan hastalarda Postoperatif bulantı-kusmanın önlenmesi ve anastomoz güvenliğinin sağlanması amacıyla nasogastrik dekompresyon ve oral beslenmenin bir süre (3-5 gün) kesilmesi genel bir yaklaşım şeklidir Catchpole BN. Smooth muscle and the surgeon. Aust N Z J Surg 1989;59:

7 GEREKÇE GİS motilitesinin tekrar kazanımına dek belirli bir zaman ihtayacının olduğu Gastrik içeriğin aspirasyon riski Gastroözefageal reflü Bozulmuş gastrointestinal peristaltizm Supin pozisyon nedeniyle Postop. ileus

8 GERÇEK İSE Postop motilite kaybının asıl mide ve kolon da olduğu İnce barsakta ise laparatomi sonrası ilk 4-8 saatte normal fonksiyonun geri döndüğü Postop 8. saatte başlanan erken enteral nutrisyon tolere edilebilir Nazojejunal beslenme tüpü Jejunostomi Moss G. Maintenance of gastrointestinal function after bowel surgery and immediate enteral full nutrition. II. Clinical experience, with objective demonstration of intestinal absorption and motility. J Parenter Enteral Nutr 1981;5: McCarter MD, Gomez ME, Daly JM. Early postoperative enteral feeding following major upper gastrointestinal surgery. J Gastrointest Surg 1996;1:

9 ERKEN ENTERAL NUTRİSYON İlk 1973 Delany 1979 Sagar (İlk randomize çalışma) 1989 ve 1992 Moore 1991 Schroeder Yara iyileşmesinin hızlandığı Septik komplikasyonların azaldığı Hastanede kalış süresinin kısaldığı

10

11 Kanser tanısı nedeniyle elektif şartlarda Gastrointestinal sistem cerrahisi uygulanan hastalarda postoperatif dönemde erken enteral nutrisyon komplikasyon oranlarını ve hastanede yatış süresini azaltmaktadır Stroud M, Duncan H, Nightingale J: Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52:vii1 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et al; Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet Nov 3;358(9292):

12 Erken enteral nutrisyon uygulaması elektif kolorektal cerrahi uygulanan hastalarda rutin uygulama olarak önerilmekte Bu uygulamanın Fast-track cerrahi protokolünün önemli bir kısmını oluşturduğu vurgulanmakta Fearon KC, Ljungqvist O, Von MM, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.clin Nutr. 2005;24:

13 Yapılan çok sayıda klinik ve deneysel çalışmaya göre Erken enteral nutrisyonun yara yeri iyileşmesini ve anastomoz dayanıklılığını kollojen sentezini arttırarak katkıda bulunduğu Mukozal atrofiyi önlediği Septik morbiditeyi azalttığı (travma ve pankreatit sonrası) görülmüştür Irvin TT, Hunt TK. Effect of malnutrition on colonic healing. Ann Surg 1974;180: Ward MW, Danzi M, Lewin MR, Rennie MJ, Clark CG. The effects of subclinical malnutrition and refeeding on the healing of experimental colonic anastomoses. Br J Surg 1982;69:

14 Hollanda Randomizasyon EEN (Nutrison)/EPN (Kabiven) Metod Naso-jejunal tüp Postop 8. saatte (500ml/24h) Postop 1.gün (1L/24h) Postop 2. (2L/24h) Postop 3. gün R2 + 1L/24h Erken Enteral Nutrisyon ürünü Nutrison multi fiber Değerlendirilen parametreler

15 Sonuçta elde edilen veriler EEN grubunda Postop ileus gelişimi Anastomoz kaçağı Septik komplikasyon gelişimi Hastanede kalış süresi

16 Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Review çalışma 1224 olgu Erken enteral nutrisyon / no nutrisyon (geleneksel yaklaşım) Sonuç: Postop komplikasyon oranlarında Yara yeri enfeksiyonu Karın içi abse gelişimi AC enf Anastomoz kaçağı İlk 30 gün için mortalitede Kısa hastanede kalım süresi

17 Daha kısa hastanede yatış süresi Düşük enfeksiyon oranları

18 Enteral Feedings in Hospitalized Patients: Early versus Delayed Enteral Nutrition PRACTICAL GASTROENTEROLOGY OCTOBER 2009 Majör abdominal cerrahi sonrası Erken Enteral Nutrisyon uygulaması Bozulmuş permeabilitenin düzeltilmesi Pozitif nitrojen dengesinin sağlanması Hastanede kalış süresinin kısalması Enfeksiyöz komplikasyonların azaltılmasında etkin rol oynayabilir

19 Erken enteral nutrisyon uygulamasının Güvenli Tolere edilebilir Fizyolojik ve morfolojik yararlarının yanında Hasta üzerinde pozitif psikolojik etkisi nedeniyle Standart uygulama olarak kabul edilmiştir

20

21 ACİL CERRAHİ SONRASI ERKEN ENTERAL NUTRİSYON? Barsak perforasyonu sonrası yaygın peritonitli hastalarda cerrahi sonrası 48. saatte başlanan erken enteral nutrisyon Artmış yara iyileşmesi hızı Artmış anastomoz direnci Daha az kilo kaybı Daha az majör komplikasyon oranı olduğu görülmüş Malhotra A, Mathur A K, Gupta S. Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: A prospective randomised study. J Postgrad Med 2004;50:102-6

22 CERRAHİ DIŞI HASTALARDAKİ SONUÇLAR Kafa travması Yanık Genel vücut travması Genel yoğun bakım hastalarında Akut dönemde uygulanan erken enteral nutrisyon Enfeksiyon riskini ve hastanede kalış süresini azalttığı görülmüştür Gruplar arasında enfeksiyon dışı komplikasyonlar ve mortalite üzerinde anlamlı fark yok Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Paul E. Marik, MD, FCCM; Gary P. Zaloga, MD, FCCM Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12

23 Amaç: Pankreas uyarılmasını subklinik düzeyde tutarak stres cevabını azaltmak, barsak bütünlüğünü korumak bu sayede komplikasyonları önleme Yoğun nutrisyon desteğine ihtiyaç duyan ağır pankratitli olgular Nasojejunal tüple enteral yol öncelikle tercih edilmeli İlk 48 saatte başlanmalı Nutrisyon ürünü olarak ise neredeyse yağsız ve yüksek oranda aminoasit içeren elementel formüller tercih edilmelidir

24 Enteral beslenmenin sistemik immüniteyi iyileştirdiği Majör infeksiyöz komplikasyonların insidansını azalttığı Travmaya metabolik yanıtı azalttığı Bağırsak mukozasını koruduğu

25 Brain Trauma Foundation. XII. Nutrition. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition. Ed: Bullock MR and Povlishock JT. J Neurotrauma, 2007;24: Amerika da Beyin Travması Vakfı (Brain Trauma Foundation) kafa travması geçiren hastaların beslenmelerine ilk 72 saat içinde başlanmasını önermektedir Travma hastalarında ilk 6 saatte başlanan enteral beslenmenin 24 saatte başlanan enteral beslenmeye oranla daha yararlı metabolik etkileri olduğu belirtilmektedir.

26 Ameliyat sonrası dönemde erken enteral nutrisyon uygulanması kolon anastomoz direncinin arttırılması ve kollajen sentezi açısından çok yararlıdır. Anastomoz direnci açısından, enteral yolun geç kullanılması durumunda ise beslenme protokolüne glutamin eklenmesi anastomoz direnci ile ilgili geç enteral beslenme olumsuzluklarını anlamlı olarak azaltmaktadır.

27 ÇIKARIMLARIMIZ GİS cerrahisi sonrası erken enteral nutrisyon sıklıkla tolere edilebilir Erken enteral nutrisyon doku iyileşmesini arttırmakta, hastanede kalış süresini ve septik komplikasyonları azaltmakta Hastaları aç bırakmanın (nil by mouth) yararı gösterilememiş

28 Postoperatif 4. saatten başlayarak oral gıda alımı zorlanmalı Normal gıda alımına geçene kadar oral nütrisyonel destek solüsyonları kullanılmalı Malnütrisyonu olan hastalarda bu destek 4-8 hafta devam edilmeli

29

30 Nutrisyon desteğinin gerekli olduğu olgularda postop. ERKEN ENTERAL NUTRİSYON protokolünü tercih etmememiz için tıbbi bir neden YOK Aksine tercih etmek için bir çok neden VAR