Sarılıklı yenidoğanlar: Acil servislerin yeni ziyaretçileri

Transkript

1 Sarılıklı yenidoğanlar: Acil servislerin yeni ziyaretçileri Dr. Zeynep İnce İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı VI.Ulusal Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi 30 Mart-03 Nisan 2009, İstanbul

2 Yenidoğan sarılığı Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla yatan değil ayaktan izlenen bebeklerin sorunudur Acil servislere en sık başvuru nedenleri arasındadır Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLĠDĠR! Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla başvuran yenidoğanlara yönelik bir triyaj politikası olmalıdır: Akut bilirubin ensefalopatisi riski taşıyan yenidoğanları hızla tanımlamak Tanı, tedavi ve transfer protokolleri geliştirmek Acil tedavi için gerekli teknik donanım sağlanmalıdır (fototerapi cihazları, transport kuvöz)

3 YaĢanmıĢ bir öykü

4 Acil servis, Ağustos ayı, saat Annesinin kucağında portakal renkli bir bebek kapıdan giriyor Aile telaşlı! Özel bir hastaneden sevk edilmiş: Kan değişimi yapılması gerekiyor, bebeği hemen Çapa ya götürün

5 Doğum Term, spontan vajinal yol ile doğum, doğum tartısı 2930 gram, postnatal uyum sorunu yok, anne sütü ile besleniyor, SAĞLIKLI

6 Taburculuk: yaklaşık 15 saatlikken ve sonrası Kontrole çağrılma zamanı: bir hafta sonra Posnatal 4.gün: sarılık nedeniyle doğduğu hastaneye başvuru Sevk: önceden haber verilmeden, kısa bir epikriz ile

7 Epikriz!

8 Fizik muayene: Akut bilirubin ensefalopatisi Portakal rengi, tiz sesle ağlama Hipertoni - opistotonus postürü Kasılmalar, apneik nöbet

9 Laboratuar incelemeleri Anne kan grubu O Rh pozitif Bebek kan grubu A Rh negatif Direkt Coombs testi (+) Retikülosit %4 Hematokrit %32 Total bilirubin 42 mg/dl G6PD düzeyi sıfır

10 Tanı-Tedavi Tanı: ABO hemolitik hastalık + G6PD eksikliği Akut bilirubin ensefalopatisi Tedavi: İki kez kan değişimi Yoğun fototerapi Antikonvülsan tedavi

11 Bilinenler, Hatalar, Yapılması gerekenler

12 Yenidoğan sarılığı Sık görülür: term bebeklerin %60 ında Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en yüksek olduğu zaman bebek hastane dışındadır ( saat) Bilirubinin güçlü nörotoksik potansiyeli vardır BİND (Bilirubinin İndüklediği Nörolojik Disfonksiyon): Ölüm Akut bilirubin ensefalopatisi Kronik bilirubin ensefalopatisi Daha hafif nörolojik bulgular Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR

13 DeğiĢen nedenler Rh hemolitik hastalık Patolojik tartı kaybı G6PD eksikliği ABO hemolitik hastalık Galaktozemi

14 Hatalar Bilirubin korkusunun azalması ve nörotoksik potansiyelini hafife almak Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel değerlendirmeye güvenmek Hiperbilirubinemiyi saat olarak postnatal yaģa göre tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü sağlayamamak Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrar başvurduğunda tedaviye baģlamada gecikmek

15 Yapılması gerekenler: Taburcu edilmeden önce

16 ÖNERĠLER, AAP 2004 Emzirmenin desteklenmesi Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme: Kan grubu: -Tüm gebelerde kan grubu, kordon kanında bebek kan grubu, gerekirse Coombs testi Klinik: -Sarılık açısından rutin izlem, vital bulgularla birlikte 8-12 saat arayla değerlendirme

17 Göz yanılır! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır

18 ÖNERĠLER, AAP 2004 Taburcu olmadan önce her yenidoğanın ciddi hiperbilirubinemi geliģtirme riskinin belirlenmesi: - Risk faktörlerini değerlendirme - TSB/TcB ölçümü

19 Risk faktörleri İlk 24 saatte sarılık Taburculuk öncesi TSB/TcB >95.p Kardeşte sarılık, FT gereksinimi öyküsü Kan grup uygunsuzluğu ve Coombs testi (+) Gestasyon yaģı hafta G6PD eksikliği Emzirmede sorun / aşırı tartı kaybı Sefal hematom/ekimoz Diğerleri: makrozomik DAÇ, erkek

20 G6PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike Enzim eksikliğine gözler, eller veya stetoskopla tanı konamaz! Bu nedenle bebek sağlıklı kabul edilir Ġki klinik tablo: 1.Akut, ciddi hemoliz - öngörülemiyor! 2.Hiperbilirubinemi: -Hafif hemolizle birlikte bilirubin konjugasyonunda defekt -UDP glukuronil transferaz 1A1 (UGT 1A1) gen promoter polimorfizmi ile ilişki Semin Perinatol 2004;28:356-64

21 G6PD eksikliğine bağlı kernikterus vakalarının önlenmesi 1.Tarama testi- DSÖ erkeklerde G6PD eksikliği sıklığı %3-5 olan bölgelerde öneriyor 2.Bilirubin nomogramı ile riskli bebeklerin saptanması Türkiye de %0.5- %2.9 WHO working group. G6PD deficiency. Bull WHO 1989;67:601 Kaplan M, Hammerman C. J Perinatol 2009;29:S46

22 Bilirubin nomogramı S E R U M B Ġ L Ġ R U B Ġ N Ġ (mg/dl) Yüksek risk DüĢük risk Yüksek orta risk DüĢük orta risk 95.p 75.p 40.p YAġ (saat ) Bhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14

23 25 Bilirubin değerini nomograma iģaretle Serum Bilirubin (m g/dl) mg/dl 17 saatlik Age (hours) YaĢ (saat)

24 Ġzlem planı yap 25 Serum Bilirubin (m g/dl) mg/dl 17 saatlik 32 mg/dl 66 saatlik TSB artıģı = 0.47 mg/dl Age (hours) YaĢ (saat)

25 Taburculuk öncesi (< 72 st) TSB persantiline göre izlem TSB persantili Karar > 95.p* Hemolizi araģtır, tedavi planla < 95.p Taburcu olabilir: > 75.p* Hemolizi araştır, TSB kontrolü (8-24 saat ara ile) > 40.p TSB kontrolü (48 saat içinde) < 40.p Klinik izlem (48 içinde), TSB isteğe bağlı *TSB artış hızı > 0.2mg/dl/saat Dikkat!!!

26 Taburculuk öncesi risk persantili gestasyon yaģı ile birlikte değerlendirildiğinde ciddi hiperbilirubinemi öngörü değeri yükseliyor

27 Tedavi önerileri: fototerapi

28 Tedavi önerileri: kan değiģimi

29 Risk kategorisine göre bilirubin/albumin oranı sınırları Risk kategorisi B/A oranı* Gestasyon yaşı 38 hafta 8.0 Gestasyon yaşı 35 0 / / 7 VE iyi, 7.2 veya 38 VE yüksek riskli/ Gestasyon yaşı 35 0 / / 7 VE yüksek riskli 6.8 (*TSB mg/dl/alb g/dl)

30 Yapılması gerekenler: Sarılık nedeniyle getirildiğinde

31 Bebek iyi görünse dahi sarılık acil bir durumudur! Hiperbilirubinemiden akut bilirubin ensefalopatisine geçiģ hızlı ve öngörülemez şekilde olur Amaç risk derecesini hızla belirlemek, tedaviye baģlama süresini an aza indirmektir

32 Ġlk adım: hızlı nörolojik değerlendirme ve TSB ölçümü

33 Akut bilirubin ensefalopatisi bulguları var mı? Klinik değerlendirme Non-spesifik, belli belirsiz Ġlerleyici toksisite ĠlerlemiĢ toksisite Her bir klinik bulgu için puan Puanlar Mental durum Uykulu + emmede azalma Letarji + irritabilite Yarı-koma veya nöbetler Kas tonusu Hafif azalma Hipertoni veya hipotoni, başını arkaya atma Opistotonus/ tonus azalması/ pedal çevirme Ağlama İnce ses Tiz ses Susturulamayan Johnson L, Brown AK, Bhutani VK. BIND-a clinical score for bilirubin induced neurologic dysfunction in newborns. Pediatrics Suppl.1999; 104:746-7

34 Karar ABE bulguları varsa bilirubin düzeyi ne olursa olsun acil kan değiģimi gerekir Tüm tetkikler, girişimler ve kan değişimi hazırlıkları bebek fototerapi altındayken yapılır

35 TSB düzeyine göre değerlendirme Fototerapi Kan değişimi >FT sınırı <FT sınırı Fototerapi veya Kan değiģimi Risk bölgesine göre izlem planı

36 Laboratuar incelemeleri Total, direkt ve indirekt bilirubin düzeyleri Anne ve bebek kan grupları Direkt Coombs testi Retikülosit sayısı Tam kan sayımı, periferik yayma Albumin ± elektrolitler G6PD düzeyi İdrarda redüktan madde, tam idrar incelemesi Öykü ve fizik muayene düşündürüyorsa sepsis testleri (CRP, idrar, kan, BOS kültürleri)

37 Karar TSB postnatal yaşa göre kan değişimi sınırında / herhangi bir yaşta > 25 mg/dl ise hemen yoğun fototerapi baģlanır Fototerapiye başlamak için diğer laboratuar sonuçlarının çıkması beklenmez, tüm tetkikler bebek fototerapi altındayken yapılır

38 Acil giriģimler YOĞUN FOTOTERAPĠ Sıvı - elektrolit dengesi İzoimmun hemolitik hastalık varsa IVIG Albumin < 3g/dl veya risk kategorisine göre B/A oranı yüksek ise albumin 1g/kg Kan değiģimi (başvurudan sonraki 3-4 saat içinde yapılmış olmalıdır)

39 Sarılıklı yenidoğanın sevki Mümkünse sevk edilmeden ilk başvurduğu kurumda tedavi edilmelidir! Sevk kaçınılmaz ise: Süre yarım saati geçmemelidir Gideceği merkezle bağlantı kurularak transport öncesi-sırasında tedavi planı yapılmalıdır Transport süresi uzayacaksa transport sırasında fototerapi uygulaması için düzenlemeler yapılmalıdır

40 EĞER Anne-bebek kan gruplarına bakılsaydı Çok erken taburcu edilmeseydi Erken kontrole çağrılsaydı Sevk edilmeden önce haber verilseydi İşlemler yapılırken tedaviye başlansaydı Sağlıklı bir yenidoğan için kesinlikle kabul edilemeyecek bu hazin son ÖNLENEBĠLĠRDĠ!