Pulmoner Rehabilitasyon

Transkript

1 Pulmoner Rehabilitasyon Adayların n ve Programların n Seçimi Dr. Gaye ULUBAY Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 Klasik Görüş Sigara içmeyen, semptomatik, kronik akciğer hastalığı olan Kas güçsüzlüğü ve egzersiz kapasitesinde azalma olan, ağır derecede akciğer hastalığı olanlara önerilir 2

3 Aktif sigara içen Eşlik eden ciddi hastalığı bulunan olgular Dışlanmalıdır? 3

4 Hasta seçim kriterlerinde hangi parametreleri kullanalım? Solunum fonksiyon testleri SpO 2, arter kan gazı Sigara Yaş Periferik kas güçsüzlüğü Hastaya ait diğer faktörler 4

5 Solunum fonksiyon testleri 5

6 FEV 1, FEV 1 /FVC, DLCO Çok ağır KOAH lı olgularda egzersiz çalışmalarına yanıt yetersizdir, gereksizdir ZuWallack et al. Chest, 1991 Egzersize yanıtta hafif ve çok ağır KOAH lı olgular arasında farklılık yoktur hepsine yapılmalı Niederman et al. Chest,

7 İleri evre KOAH lı hastalarda yanıt var mı? 151 stabil KOAH lı hasta ( FEV1/FVC < %70 ve FEV1 > %20) (hafif n: 99 orta n:39 ağır n: 16 KOAH lı) 12 haftalık egzersiz programı Yürüme ve üst ekstremite dayanıklılık egzersizleri 6-DYT, koşu bandında yürüme zamanı, merdiven çıkma, CRQ Berry MJ, AJRCCM

8 u 8

9 9

10 42 stabil KOAH lı hasta FEV1: % 38 ± 13 (beklenenin) 12 haftalık egzersiz % 80 Vmax bisiklet ergometrisi ile 3kez/hafta Maltais et al. AJRCCM,

11 . VO2max (%) Wmax (%) VE (%) HR (%) Lactate (%) FEV1 40% ** FEV1<40% **p<0.01 Maltais et al. AJRCCM,

12 Yanıt verenler ve vermeyenlerdeki farklılık nedir? 49 stabil, semptomatik, KOAH lı hasta 12 hafta (3kez/hafta) egzersiz rehabilitasyonu Bisiklet, kol ergometresi, yürüme, güç egzersizleri Yanıt veren ve vermeyen hastalar karşılaştırılmış Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17,

13 Yaş (yıl) FEV1 (%) * PImax (%) * HF (%) 6MWD(%) * 80 FEV1, FEV1/FVC, DLCO, farklılık yok * Yanıt veren grubun egzersiz cevabı, Egzersizdeki solunum rezervi Pİmax ı daha iyi VE/MVV (%) Yanıt yok (%35) %24 Tedavi yanıtı = Her ikisi %30 %10 >15% Wmax > 25% 6MWD Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17,

14 Guayt (n=82) Simpson (n=28) Bauldof (n=20) Bendstrup (n=32) Wijkstra (n=43) Cambach (n=22) Griffiths (n=200) Wedzicha (n=56) Troosters (n=62) TOTAL MILD/MOD (n=545) p < 0.001* 0.59 (0.24, 1.14) Goldstein (n=79) Wedzicha b (n=54) Guell (n=47) TOTAL SEVERE (n=180) p < 0.155* 0.42 (0.02, 0.84) OVERALL EFFECT (n=723) p < 0.001* 0.02 (0.26, 0.91) Effect Sizes with 95% Cls Shortness of breath measured by effect size of eachtrial. *p values for test of heterogeneity Salman et al. J Gen Intern Med

15 Lake (n=14) McGavin (n=24) Strilbos (n=30) Bondstrup (n=32) Guyatt (n=82) Wijkstra (n=36) Simpson (n=28) Cockcroft (n=34) Gosselink (n=19) Cambach (n=19) Sassi-dambron (n=77) Griffiths (n=200) Wedzicha (n=58) Troosters (n=62) TOTAL MILD/MOD (n=713) Welner (n=24) Jones (n=14) Goldstein (n=77) Engstron (n=50) Wedzicha b (n=54) Guell (n=47) TOTAL SEVERE (n=266) p <.001* p <.000* 0.75 (0.39, 1.11) 0.63 (0.16, 1.10) OVERALL EFFECT (n=979) p <.001* 0.71 (0.43, 0.99) Effect Sizes with 95% Cls Walking distance measured by effect size of each trial.. *p values for test of heterogeneity 15 Salman et al. J Gen Intern Med 2003

16 Arter kan gazı, SpO 2 16

17 Hipoksemi? Egzersiz sırasında desaturasyon olması pulmoner rehabilitasyona engel değildir Egzersiz sırasında oksijen tedavisinin tedavide yanıtı artırdığını gösteren kanıt B ve C çalışmalar var İhtiyacı olan hastalar oksijen desteği ile programa alınmalı 2006 ATS/ERS Statement Porszasz J, Casaburi R et al Chest Oct;128(4): Emtner M, Porszasz J, C et al AJCCM :

18 Hiperkapni? n: 317 pulmoner rehabilitasyona alınan KOAH lı Retrospektif SFT, PaO2, PCO2, 6DYT n: 197 normokapnik, n: 86 orta, n: 34 ağır derecede hiperkapnik Foster et al. Am Rev Respir Dis

19 Yürüme mesafesi (metre) PCO 2 <45 mm Hg PCO mm Hg PCO 2 55 mm Hg PR öncesi 409 ± ± ± 245 PR sonrası 816 ± 648* 663 ± 376* 597 ± 310* % Artış * p< Foster et al. Am Rev Respir Dis

20 6 Dakika yürüme testi Kardiyopulmoner egzersiz testi Mekik yürüme testi Hasta seçiminde kriter değildir 20

21 Yaş 21

22 200 hasta Ort yaş : 68.2 (8.1) Ort FEV1 : 0.91(0.38) Randomize, kontrol vs. PR Yürüyüş mesafesinde Genel sağlık durumunda Anlamlı düzelme var Griffiths et al, Lancet 2000

23 Yaş <70 yıl Yaş >70 yıl N E/K 65/33 67/35 Ortalama yaş 61.4 ± ± 4.1 FEV 1 (L/dk) FEV 1 (%) % 33 % 38.2 Griffiths et al, Lancet 2000

24 BORG Skalası <70 yaş (n=98) >70 yaş (n=102) p= AD 1 0 PR Öncesi PR Sonrası Griffiths et al, Lancet 2000

25 Mekik yürüme testi <70 yrs. (n=98) >70 yrs. (n=102) p NS 0 Pre PR Post PR Griffiths et al, Lancet 2000

26 CRQ-Dispne <70 yrs. (n=98) >70 yrs. (n=102) 1 0 Pre PR Post PR Griffiths et al, Lancet 2000

27 CRQ Skoru D F M Ortalama artış E <70 yaş >70 yaş 0 Griffiths et al, Lancet 2000

28 Egzersiz çalışmasına yanıtta yaşa göre farklılık yoktur 28

29 Sigara 29

30 33 ağır KOAH lı hasta (FEV1= 1.1L, FVC= 1.2L) Tüm hastalar aktif ağır sigara içicisi 1 yıl egzersiz rehabilitasyonu sonrası kontrol Yürüme mesafesinde %24 artış saptanmış 30

31 12 DYT % Değişim Non-smokers Smokers Egzersiz grubu Kontrol grubu Sinclair et al. Br Med Journal

32 Bazı merkezlerde sigara içen hastalar rehabilitasyon programı dışında tutulmaktadır Sigara içen ve içmeyen hastalar arasında düzelme cevabı yönünden farklılık olduğunu gösteren çalışma yoktur Bu hastaların pulmoner rehabilitasyondan dışlanmasını doğrulayan kanıt çalışma yoktur ATS/ERS Statement

33 Aynı programda sigara bıraktırma yöntemleri uygulanmalıdır Program sırasında sigarayı bırakmayan hastalarda sonuçlar başarısız ATS/ERS Statement

34 Periferik kas güçsüzlüğü KOAH lı hastalarda periferik kas güçsüzlüğü 6-DYT yürüme mesafesi ile koreledir Solunum rezervi iyi ancak kas güçsüzlüğü ön planda olan hastalar egzersiz programı için en iyi adaylardır Periferik kas güçsüzlüğü olan hastalarda sonuçlar başarılıdır ZuWallack RL et al. Chest 1991 Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17,

35 Nutrisyonel durum Ağır malnutrisyonu olan, düşük FFM li olgularda başarı oranı düşüktür Steiner MC Thorax 58: ,

36 Zamanlama Akut alevlenme döneminde uygulanmaz Akut alevlenme sonrası dönem de uygun Atak sonrası başlamak için önerilen kesin bir süre yoktur 36

37 Hastaya ait kriterler Motivasyonu yetersiz Aile desteği yetersiz Merkeze uzak, evde programı yürütemeyecek Ciddi psikiyatrik sorunu olan Sosyal güvencesi olmayan Mental-motor-zeka sorunu olan hastalar 37

38 Sadece KOAH lı hastalar mı? 38

39 Pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini gösteren çalışmalar KOAH Salman et al J Gen Intern Med 2003 Kistik fibrozis Moorcroft AJ Disabil Rehabil 1998 Astım Clark CJ, Thorax 1992 Akciğer kanseri Spruit MA, Lung Cancer 2006 Bronşektazi Newall C Thorax KKY Mancini DM Circulation 1995 Restriktif ac hastalıkları Budweiser S Arch Phys Med Rehabil 2006 Transplantasyon öncesi ve sonrasında Stiebellehner L Chest 1998 AHKC öncesi ve sonrasında Ries AL Chest

40 Stabil KOAH da Basamak Tedavisi GOLD 2006 ÇOK AĞIR HAFİF FEV 1 >%80 ORTA %50<FEV 1 <%80 Sigaranın bırakılması, hasta eğitimi, influenza aşısı Gerektikçe kısa etkili bronkodilatör AĞIR %30<FEV 1 <%50 Düzenli bronkodilatör tedavi ( bir ilaç) Akciğer rehabilitasyonu FEV 1 <%30 İnhale kortikosteroid tedavi (tekrarlayan ataklarda) Uzun süreli oksijen Cerrahi tedaviyi düşün

41 Hasta dışlama kriterleri 41

42 Ciddi artroz/ artrit, ortopedik sorun Anstabil anjina, ciddi aort darlığı, gibi ciddi eşlik eden hastalık varlığı Eşlik eden hastalığın kontrol altında değilse Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalık Uyum sağlayamayacak hastada önerilmemektedir ATS statement, Am Rev Respir Dis, 1999 BTS statement, Thorax,

43 NETT grubu çalışma sonuçlarına göre önceden pulmoner rehabilitasyon uygulanmış hastalarda yanıt daha az Ries AL et al. Chest

44 Hasta seçim kriterleri Kesin bir kriter tanımı yoktur 44

45 Semptomatik kronik akciğer hastalığı olan Standart tedavi altında stabil Hastalığa bağlı fonksiyonel kısıtlanma olan Diğer tıbbi sorunların kontrol altında Kronik solunum yetmezliğine bağlı azalmış egzersiz kapasitesi, egzersiz sırasında nefes darlığı olan tüm hastalarda egzersiz programı endikedir Ries AL, Semin Res and Crit Care Med, 2005 ATS statement, Am Rev Respir Dis, BTS statement, Thorax, 2001

46 Egzersiz toleransı azalan Egzersize bağlı dispne ve halsizliği olan Günlük aktivitelerinde kısıtlanma olan Tüm hastalara önerilmektedir ATS/ERS statement 2006

47 Programların Seçimi 47

48 Hastanın fiziksel şartlarına göre egzersiz tipi İlgi alanına göre Yaşam Hastaya şartlarına özel program göre düzenlenmeli Ek hastalığının ciddiyetine göre Olabildiğince basit ve ucuz 48

49 Programda kimler yer almalı? Göğüs hastalıkları uzmanı Fizyoterapist Hemşire Diyetisyen Psikolog 49

50 Pulmoner rehabilitasyon programı Ayaktan pulmoner rehabilitasyon Hastanede yatarak pulmoner rehabilitasyon Evde 50

51 Ayaktan programa alınacak hastalar Optimal tedavi altında ve stabil Kendini idare edebilecek Ekonomik Major psikolojik sorunu olmayan Ek hastalığı olmayan Kalp yetmezliği Kanser vb.. 51

52 Hastanede yatırılarak programa alınacak hastalar Sigorta şirketleri ve Kontrol altına alınamamış eşlik eden kronik hastalığı olanlar kurumlar İleri değerlendirme gereği olan hastalar; tarafından karşılanmayabilir Polisomnografi Sağ kalp kateterizasyonu Mobilizasyon sorunu olan hastalar 24 saat monitörizasyon gereken Nutrisyon desteği gerektiren Cerrahi operasyon Yüksek öncesi maliyet Yoğun bakımdan yeni çıkmış, ekstübe edilmiş Seyahatin sakıncalı olduğu hastalar Major psikolojik sorunu olan 52

53 Evde pulmoner rehabilitasyon Grup motivasyonu eksik Hasta için daha konforlu Multidisipliner yaklaşım daha kısıtlı Egzersiz ekipmanı çeşitliliği az Ciddi fonksiyonel kaybı olan hastalarda etkili Güvenlik? olmayabilir Ekip tarafından evde takibi maliyeti 53

54 Evde mi, hastanede mi, ayaktan mı? 1218 amfizemli olgu, FEV 1 = %27 AHKC vs medikal tedavinin sağ kalım ve maksimum egzersiz kapasitesine etkisi 539 yan merkez 17 NETT merkezi, sertifikalı personel Pulmoner rehabilitasyon uygulandı Ries AL, National Emhysema Treatment Trial Research GroupChest

55 Pulmoner rehabilitasyona yanıt Değişiklikler (Post-Pre) Rehabilitasyon Öncesi Başarılı Rehabilitasyon Özellikler Tüm Hastalar (n=1..218) Evet (n=777) Hayır (n=441) Uydu (n=786) NETT Kliniği (n=432) FEV 1 ( bronkodilatörlü) % beklenen ± ± ± ± ± 3.73 L ± ± ± ± ± 0.10 RV/TLC oranı bronkodilatörlü. % ± ± ± ± ± 4.9 IC bronkodilatörlü. L ± ± ± ± ± 0.35 Maksimum iş. W 3.1 ± ± ± ± ± 11.0 Borg skalasý Muscle güçsüzlüðü ± ± ± ± ± 2.4 Nefes alamama ± ± ± ± ± DYT. adım 75.5 ± ± ± ± ± Borg skalası Kas güçsüzlüğü ± ± ± ± ± 2.2 Nefes alamama ± ± ± ± ± 2.0 p<0.001 p<0.01 Ries AL, National Emhysema Treatment Trial Research GroupChest

56 17 NETT merkezi ve yan merkezler arasında sonuçların farklı değil Rehabilitasyon programları merkeze bağlı, sertifikalı kliniklerce başarı ile uygulanabilir 56