NÖROLOJİK MUAYENE VE DEĞERLENDİRME (2) Doç. Dr. Sema SALTIK

Transkript

1 NÖROLOJİK MUAYENE VE DEĞERLENDİRME (2) Doç. Dr. Sema SALTIK

2 Nörolojik Değerlendirme Nörolojik gelişim, intrauterin dönemde başlar ve yıllar sürer. Nöral tabaka embriyonal dönemin 3. haftasında ektodermden farklılaşır. Ön beyin (forebrain), orta beyin (midbrain) ve arka beyin (hindbrain) oluşumu 5. haftada gerçekleşir. Miyelinizasyon ise gebeliğin ikinci trimestirinde (~22. hafta) başlar ve erişkin yaşlara kadar devam eder. Beyin volüm artışı prenatal 5. aydan doğum sonrası 6. aya kadar maksimum hızdadır.

3 Sinir sistemi gelişiminde hiyerarşik bir düzen vardır: Basitten karmaşığa doğru olma kavramı (örnek: önce heceleme, sonra konuşmayı öğrenme) Genelden spesifiğe doğru olma kavramı (örnek: tüm elle yakalama ve sonra radyal yakalama yetisinin gelişmesi) Baştan ayaklara doğru (sefalokaudal) olma kavramı (örnek: ilk aylarda başını dik tutmayı öğrenme, sonra sırasıyla oturmayı ve yürümeyi öğrenme) Merkezden uçlara doğru (proksimalden distale) olma kavramı (örnek: objeyi yakalamak için önce tüm kolu ile yönelme, sonra ellerini kullanmayı öğrenme)

4 Nörolojik Değerlendirme Muayene sırasında şu sorulara algoritmik olarak cevap aranır Gerçekten sorun nörolojik mi? Nörolojik ise, hangi nörolojik sistem etkilenmiştir? (Merkezi sinir sistemi (MSS) mi?, Periferik sinir sistemi (PSS) mi? Birden fazla nörolojik sistem tutulumu var mıdır? (Örneğin konjenital müsküler distrofilerde olduğu gibi hem kas hem MSS ak maddesi ve hem de korteks tutulumu; metakromatik lökodistrofide olduğu gibi hem MSS ak maddesi hem periferik sinir tutulumu gibi)

5 Nörolojik Değerlendirme Muayene sırasında şu sorulara algoritmik olarak cevap aranır Hastalık seyri akut, subakut, kronik progresif, kronik non-progressif, statik veya tekrarlayıcı ataklar halinde mi? Çok iyi bilinen hastalık seyirleri dışında bazı yeni tanımlanan genetik-metabolik lökoensefalopatiler akut/subakut başlayabilmekte ( vanishing white matter hastalığı), bazıları da tekrarlayıcı ve sekel bırakan koma/ensefalopati tabloları (progresif kavitasyonlu lökoensefalopati, ) yapabilmektedir.

6 Nörolojik Değerlendirme Muayene sırasında şu sorulara algoritmik olarak cevap aranır Hastalığın hızı nasıl? Çok hızlı büyümenin olduğu erken SÇ döneminde veya büyüme hızı hastalığın progresyon hızını geçiyorsa hastalık ilerlemiyormuş izlenimi verebilir. Bunun dışında bazı lökodistrofiler kronik progresif vasıfta olmalarına rağmen statiğe yakın yavaş progresyon gösterebilmekte ve cerebral palsy (CP) ile karıştırılabilmektedir (bazı PLP1 geni duplikasyonuna bağlı Pelizaeus-Merzbacher hastalığı fenotipleri gibi).

7 Nörolojik Değerlendirme Anamnez Prenatal Doğum hikayesi Postnatal sorunlar Özgeçmiş, aşılama, beslenme Gelişim basamaklarının sorgulanması Bilişsel Motor (kaba-ince) Dil Aile öyküsü

8 Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi Gelişim basamakları araştırılır. MOTOR PSİKOSOSYAL DİL 1 ay Yüzüstü başını hafif kaldırır Yüze bakar Anlamsız ses 3 ay Baş kontrolü Gülümser Sesli gülme 4-5 ay Destekli oturur Biberona, memeye sevinir Sevinç sesleri 6-8 ay Desteksiz oturur Yabancıları ayırdeder Sesleri taklit 8-10 ay Emekler Basit oyunlar oynar Bay-bay, mama ay Yürür Bardak kaşık kullanır 3-30 kelime

9 Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi ARAŞTIR!!! 2 ayda yüzüstü pozisyonda başını kaldıramıyor, nesneleri gözle takip etmiyor 6 ayda sırtüstü pozisyonda kafasını kaldıramıyor 9 ayda oturamıyor 18 ayda yürüyemiyor veya hiç sözcük yok

10 Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi Muayene odası sakin, rahat ve uygun ısıda (YD: derece) olmalı. Çıplak muayene edilmeli. En uygun zaman: 2 beslenme arası, diğer beslenmeden dak. önce 0-4 ay arası muayene masası 4 ay üzerinde anne kucağında başlanabilir. Büyük çocuklarda muayenenin sırası değişebilir.

11 Yeni doğan- Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi Muayene; çocuğu izleme ile başlar. Anne ve babadan anamnez alınırken bir taraftan da çocuk gözlenir (psikolojik-nörolojik).

12 Yeni Doğan Ve Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi Postür Gözlem sırtüstü yatar baş orta hatta çıplak bebek bezi çıkarılmış pozisyonda

13 Normal Yatış Pozisyonları Semifleksiyon

14 Yeni Doğan Ve Süt Çocuğu Nörolojik Muayenesi Anormal postürler Opustotonus Bacakta belirgin ekstansiyon, kollarda kuvvetli fleksiyon İleri fleksiyon Hipotoni Asimetrik

15 Opustotonus

16 Yenidoğan Nörolojik Muayenesi Hareketlerin İzlemi; YD harekeretleri DEĞİŞKEN dir. Sürekli hareketin yönü, hızı, amplitüdü değişir. Genellikle sinuzoidal, yumuşak bir şekilde değişen hareketler gözlenir.

17 Yenidoğan Nörolojik Muayenesi Hayatın ilk günlerinde düşük amplitüdlü ve düşük frekanslı tremor fizyolojik olarak kabul edilir ve 3-4 aylık olana kadar azalarak devam eder. Yüksek amplitüdlü ve yavaş tremorlar ise ilk 3-4 günde görülür. Tremorlar bu süreleri aşarsa patolojik kabul edilir. Genellikle çenede, kollarda ve ayaklarda görülür, ağlama dönemlerinde artarlar. İlk 4 hafta içinde atetoid hareketler görülebilir ve kısa sürer.

18 Yenidoğan Nörolojik Muayenesi Bilinç Durumu Zil ve kuvvetli bir ışık kaynağı ile değerlendirilir. Normalde bu uyaranlarla uyanır, tepki verir.

19 Yenidoğan Nörolojik Muayenesi Bilinç Durumu Uyanıklık Uyanma yanıtı Hareket Hareket durumu miktarı özelliği Normal Normal Normal Değişken Hafif stupor Hafif azalma Hafif azalma Değişkenlikte hafif azalma Derin stupor Yok Belirgin azalma Değişkenlikte belirgin azalma Koma Yok Belirgin azalma/ Hareket varsa tekdüze veya hiç hareket yok

20 Yenidoğan- Sütçocuğu Nörolojik Muayenesi Boy, kilo, baş çevre ölçümlerin alınması Genel görünüm, dismorfik bulgular Cilt bulguları Saç özellikleri Tuhaf koku varlığı.

21 Baş Muayenesi Baş çevresi ölçümü Başın şekli, sefal hematom, kaput suksadeneum.. Fontanellerin muayenesi Sutur muayenesi Başın oskültasyonu

22 Yenidoğan- Sütçocuğu Nörolojik Muayenesi Yüz-Boyun Muayenesi Fasiyal asimetri Dismorfik bulgular Tortikolis

23 Periferik Fasiyal Paralizi

24 Göz-Görme muayenesi Gözlere Nasıl Bakılır? Bebekler koltuk altından tutularak kaldırılıp öne ve arkaya doğru eğildiğinde gözlerini açarlar. Pupil büyüklüğü, simetrisi, strabismus, nistagmus, batan güneş manzarası, katarakt, koloboma.araştırılır.

25 Göz-Görme muayenesi Görme ve İzleme Muayenesi: İnsan yüzü veya kırmızı ponpon Birinci ay sonunda 90 derece İkinci ay sonunda 180 derece izler

26 Göz-Görme muayenesi Görme Muayenesi: Optokinetik nistagmus: (her yaşta) Siyah-beyaz çizgiler olan şerit 20 cm uzakta yatay hareket ettirilince, bebek şeridi izler ve ters yönde nistagmus olur.

27 Göz-Görme muayenesi Görme Keskinliği: Bebeğin görme keskinliği foveanın gelişimi ile hızla artar. 3 yaşında erişkin ile aynı olur.

28 Yenidoğan-Sütçocuğu Nörolojik Muayenesi İşitme Değerlendirmesi; Yenidoğanda işitme db zil /çıngırak Gürültüsüz ortam Baş yerden 20 derece kaldırılmalı Ses kaynağı görme alanı dışında YANIT: 0-3 ay: İrkilme, yüzünü buruşturma, ağlama 3 ay ve üstü: Ses kaynağına başını çevirme

29 Yenidoğan-Sütçocuğu Nörolojik Muayenesi Tonus; Pasif hareketlere karşı direncin değerlendirilmesi Kollarda ve bacaklarda harekete karşı YD ın gösterdiği yaylanma hareketine recoil denir. Ön kola önce fleksiyon sonra ekstansiyon yaptırılır ve serbest bırakılır. Normal cevap hemen fleksiyon haline dönmesidir. Recoil in simetrik olup olmadığı değerlendirilir.

30 Yenidoğan Tonus Muayenesi Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Kol Recoil Kol traksiyon Bacak Recoil Bacak traksiyon Popliteal açı Gövde ve Ensede Tonus Muayenesi Baş Kontrolü Gövde traksiyonu Ventral süspansiyon

31 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Kol Recoil

32 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Kol Recoil

33 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Kol Traksiyon

34 Kol traksiyon (1)

37 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Bacak Recoil

38 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Bacak Recoil

39 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Bacak Traksiyon

40 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Bacak Traksiyon

41 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Popliteal Açı

42 Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Popliteal Açı

43 Yeni Doğan Tonus Muayenesi Ekstremitelerde Tonus Muayenesi Kol Recoil Kol traksiyon Bacak Recoil Bacak traksiyon Popliteal açı Gövde ve Ensede Tonus Muayenesi Baş Kontrolü Gövde traksiyonu Ventral süspansiyon

44 Baş Kontrolü

45 Gövde Traksiyonu Vertikal Süspansiyon

46 Yenidoğan ve Sütçocuğu Refleks Muayenesi Deri Refleksleri Tendon Refleksleri İlkel Refleksler Uyarılabilen Durum Refleksleri

47 Deri Refleksleri Karın cildi Kremaster Anal refleks (İlk 10 günde alınamayabilir. Bunun dışında patolojiktir) Taban derisi (1 hatta y kadar dorsofleksiyon yanıt alınabilir)

48 Derin Tendon Refleksleri YD da DTR nin tümüne ayrı ayrı bakmanın büyük bir faydası yoktur. Genellikle üstte biceps altta patella refleksi değerlendirilir. İlk 10 günde DTR değişik aktiflikler gösterebilir. YD da patella refleksi alınırken karşı bacakta kasılma görülür (kontralateral adduktor femorisin kasılması ile). (Refleks atlaması ) Bu durum, patella refleksinin tibia ortasından alınması sırasında, aşil ve topuk refleksini alırken de görülebilir ve DTR canlılığını gösterir. Huzursuz bebekte fizyolojik olarak değerlendirilebilir. Aşil klonusu ise YD ın NREM uykusu sırasında spontan olarak, ayrıca refleks atlaması durumlarında saptanabilir.

49 İlkel Refleksler Arama Refleksi: 34 hafta GA-3 ay Emme refleksi: 34 hafta GA-uyanıklıkta 4. ay, uykuda 7. ay Adım atma: 32 GA- 6. hafta Yerleştirme : 34 GA- 6. hafta Palmar yakalama: 34 GA- 3. ay Plantar yakalama: 40 GA- 11. ay *Monro refleksi: 32 GA- 3. ay *Asimetrik tonik boyun: 32 GA- 3. ay * 6. ay

50 İlkel Refleksler Moro Refleksi Çeşitli şekillerde çocuğu uyararak cevap alınabilir: 1.Yüksek ses 2. Yatağın yanlarından vurarak ses ve titreşim yaparak 3. Yatan çocuğun başını hafif kaldırıp bırakma 4. Oturan çocuğu aniden arkaya bırakma 5. Yatan çocuğu her iki el bileklerinden tutup hafif kaldırdıktan sonra yere bırakma 6. Fotoğraf flaşı, gibi.

51 Durum Refleksleri Moro Refleksi: 1. Kolun omuzdan 90 0 abduksiyonu 2. Kolun dirsekten uzanması 3. Kolun dirsekten fleksiyonu 4. Normal konuma dönme şeklindeki basamaklar hızlıca gerçekleşir

52 Gelişim Nörolojisinde Yardımcı Refleksler Tonik Refleksler Tonik Labirent Refleks (TLR): Yerçekimine karşı vücudun dik durmasını sağlar. Yüzükoyun yatan çocukta ayaklar fleksiyon durumunda ve karın altında, kollar da fleksiyonda ve göğüs hizasında durur. İlk 6 hafta içinde azalır ve ilk 3 ay içinde kaybolur. Hipotonilerde ve beyin hasarlarında görülmez ve 3 aydan sonra görülmesi de kesinlikle patolojiktir.

53

54 Tonik Labirent Refleks

55

56 Tonik refleksler Tonik boyun refleksi (TNR): Başın vücuda göre olan durumunu belirler. Asimetrik TNR (ATNR) bebeğin başı sağa çevrildiğinde sağ taraf ekstremitelerinde ekstansiyon, solda ise fleksiyon görülmesi örneğidir. Aynı durum diğer taraf için de geçerlidir.

57 Uyarılabilen durum refleksleri Doğumdan itibaren ayakta durabilene kadar vücudun şekil değiştirmelere karşı gösterdiği cevaplardır.

58 Uyarılabilen durum refleksleri Traksiyon Sırtüstü yatan çocuk, orta hizada, bileklerinden tutulup yarı oturur duruma getirilmeye çalışılır. Bu sırada sırt, baş ve ekstremitelerin konumuna bakılır.

59 Uyarılabilen durum refleksleri 1,5 aylık (kollar hafif fleksiyonda, bacaklar simetrik semifleksiyonda olup baş arkaya doğrudur

60 Uyarılabilen durum refleksleri Traksiyon; 3-6 ay arasında baş antefleksiyonda

61 Traksiyon 9,10 ay- 14 ay arasında fleksiyon dönemi kaybolmaya başlar ve bacaklarda ekstansiyon geliştiği görülür. Başını omurga ile aynı hizada tutarak hemen kalkabilecek hale gelir.

62 Uyarılabilen durum refleksleri Traksiyon; Hipotoni

63 Uyarılabilen durum refleksleri Ventral Suspansiyon (Landau) Çocuk göğüs ve karın hizasından tutularak yüzükoyun pozisyonda yerden yukarı paralel kaldırılarak baş, sırt ve ekstremiteler gözlenir.

64 Ventral Süspansiyon (Landau) 1 haftadan 6. haftaya kadar; Baş hafifçe düşük. Gövde hafif fleksiyonda. Kollar ve bacaklar gevşek fleksiyonda

65 Ventral Süspansiyon (Landau) 7. Haftadan 3. aya kadar; Omuz hizasına kadar boyun ekstansiyonu Gözdede hafif fleksiyon postür Kollar ve bacaklar gevşek fleksiyonda

66 6 aylık; Ventral Süspansiyon (Landau) Gövdede torakolomber hizayı geçecek şekilde simetrik ekstansiyon Bacaklarda hafif abduksiyon, gevşek fleksiyon (kalça-diz yaklaşık 90 ). Kollar gevşek 7. aydan sonra bacak fleksiyonu kaybolur

67 8 aylık Ventral Süspansiyon (Landau). Bacaklar gevşek ekstansiyon Kollar gevşek fleksiyon

68 Ventral Suspansiyon (Landau) Hipotoni

69 Uyarılabilen durum refleksleri Aksiller Asma Çocuk gövdesinin yanlarından tutularak ayaküstü yere bastırılır. Sıfır-3 ay arasında ayak tabanı yere değdiği zaman bacaklarda önce ekstansiyon ve arkasından adım atma reaksiyonu gözlenir

70 Adım atma refleksi 0-6 haftalık

71 Uyarılabilen Durum Refleksleri Aksiller Asma Dört-7 ay arası fizyolojik astazi-abazi dönemidir ve çocuk basamaz.

72 Uyarılabilen durum refleksleri Aksiller Asma Yedi aydan sonra ise gerçekten basmaya başlar

73 Uyarılabilen durum refleksleri Aksiller Asma Spastisite