Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Transkript

1 Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

2 Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi

3 Dünyada Mortalite Erkek Erkek Kadın Kadın Lancet 2010; 375:

4 Dünyada Mortalite Erkek Kadın 45q15 / 1000 Yıl 45q15: 15 yaşını geçen insanın 60 yaşına ulaşmadan ölme olasılığı Lancet 2010; 375:

5 Amerika da Kardiyovasküler Hastalıklar Đnsidans oranı Olay sayısı / hasta yılı N Engl J Med 2010; 362;23

6 Amerika da Kardiyovasküler Hastalıklar İlaç Kullanımı N Engl J Med 2010; 362;23

7 Kan Basıncı (mmhg) Kategori Sistolik Diyastolik Optimal < 120 < 80 Normal Yüksek-normal Hipertansiyon Evre Evre Evre 3 >180 >110 Đzole sistolik 140 <90

8 Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı Đçin Kan Basıncı Eşik Değerleri Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Ofiste ya da klinikte saatlik Gündüz Gece Evde

9 Hipertansiyon Risk

10 Hipertansiyon ve böbrek yetmezliği riski n: ortalama izlem 21 yıl Risk oranı Arch Intern Med. 2005;165:

11 Subklinik Organ Hasarı Sol ventrikül hipertrofisi EKG/Ekokardiografi Karotid duvar kalınlaşması/ plak Karotid femoral nabız hızında düşme Bilek/brakial KB indeksi azalma Serum kreatinininde hafif yükselme E 1,3-1,5 mg/dl K 1,2-1,4mg/dl Tahmini GFH/ Kreat Kl < 60 m/dk Mikroalbüminüri mg/dl, Alb/kreat E >22 mg/gr, K> 33mg/gr

12 Subklinik Organ Hasarı Proteinüri egfr (MDRD) EKG Kardiyak ve vasküler Tanı Tedavi süreci ultrason J Hypertens 2009, 27:

13 Kardiyovasküler Risk Albüminüri ve GFR Lancet 2010; 375:

14 Primer Hipertansiyonda Mikroalbüminüri The MAGIC Study Kronik böbrek yetmezliği gelişimi Kardiyovasküler sağkalım Mikroalbuminüri Yıllar n: 917 Izlem: 11,8 yıl Clin J Am Soc Nephrol, doi: /CJN

15 Primer Hipertansiyonda Mikroalbüminüri The MAGIC Study n: 917 Izlem: 11,8 yıl Clin J Am Soc Nephrol, doi: /CJN

16 Metabolik Sendrom ve Hipertansiyon Olay sıklığı (100/ hasta yılı) Bir Đki Üç Dört Beş Metabolik sendrom komponent sayısı Am J Hypertens 2007; 20:

17 Hipertansiyon Tedavi hedefi

18 Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? < 130 / 80 mmhg

19 ACCORD Kan Basıncı Hedefi Antihipertansif sayısı Yıllar Hasta sayısı The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; /NEJMoa

20 ACCORD Kan Basıncı Hedefi - Sonuçlar The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; /NEJMoa

21 Sistolik kan basıncı Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi Kontrol Standart <130/80 mm Hg 140/90 mm Hg Ortalama fark 2.7 ( 0.2 to 5.5) 11.6 ( 14.1 to 9.0) 14.0 ( 16.9 to 11.0) 7.8 ( 11.1 to 4.5) 0.2 ( 3.5 to 4.0) 1.5 ( 6.4 to 3.4) Diastolik kan basıncı Yıllar N Engl J Med 2010;363:918-29

22 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi Ölüm, SDBY ve kreatinin iki katına çıkması Toplam insidans proteinüri > 300 mg proteinüri < 300 mg p = 0.01 p = 0.16 Yıllar N Engl J Med 2010;363:

23 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Kan Basıncı Hedefi Proteinüriye göre mortalite Mortalite % N Engl J Med 2010;363:

24 ONTARGET : KB Sonuçları 130 mmhg 130 mmhg 126 mmhg J Hypertension 2009

25 Tedavinin Başlanması Yüksek normal Medikal tedavi? Diabetikler (?) DM + (Organ hasarı) + Yaşlılar (-) Kardiyovasküler hastalık (?) Evre 1 Yaşam tarzı değişikliklerini bekle Medikal tedavi J Hypertens 2009, 27:

26 Tedavinin Başlanması Evre 1 Hedef organ hasarı Diabet Yaşam tarzı değişiklikleri Medikal tedavi J Hypertens 2009, 27:

27 Yaşlılarda Đlaç Tedavisi Ne Zaman Başlanmalı?

28 Yaşlılarda Đlaç Tedavisi Hedef? SKB mmhg KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS

29 Hemodiyalizde Hipertansiyon Kan Basıncı Hedefi K/DOQI Workgroup K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diastolik kan basıncı (mm Hg) Prediyaliz <140 <90 Postdiyaliz <130 <80 Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1 S153.

30 Hemodiyalizde Hipertansiyon Kan Basıncı Hedefi (?) Am J Kidney Dis 2006; 48:

31 Hipertansiyon Tedavi

32 Yaşam Tarzı ve Metabolizma Yüksek sodyum, yüksek kalorili diet Sempatik sinir sistemi aktive artışı Büyük arterlerde bozulma Đntrinsik renal faktörler (genetik ve prenatal Lokal (kalp ve damarlar) AII aktivasyonu Yüksek kan basıncı Artmış kardiyak atım Bozuk basınç natriürezi ve sodyum birikimi Böbrek ve adrenalde AII artışı Düz kas proliferasyonu Endotel disfonksiyonu Periferik direnç artışı Abdominal yağ ile arter sertliği, sempatik sinir sistem aktivitesi ve AII düzeylerinde artış N Engl J Med 2010:362:

33 Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Metabolizma Düşük sodyum, düşük kalorili diet Kilo verme ile sempatik aktivitede azalma Düşük kan basıncı Büyük arterlerin katılığında düzelme Renal sodyum atılımında düzelme Periferik dirençde azalma Azalmış abdominal yağ N Engl J Med 2010:362:

34 Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Kan Basıncı Normal diet Yüksek tuz Sistolik kan basıncı DASH diet Düşük tuz Yaş grupları N Engl J Med 2001;344:3-10. N Engl J Med 2010:362:

35 Tedavide Đlaç Seçimi Diüretikler β- blokerler AT 1 -reseptör blokerleri ACE inhibitörleri Kalsiyum antagonistleri Diğer

36 J Hypertens 2009, 27:

37 Tedavide Monoterapi vs Kombinasyon Kan basıncında düşme oranı Am J Med 2009:122 ;

38 Tedavide Kombinasyon β- bloker / Diüretik ACE inhibitörleri / AT1-reseptör blokerleri?

39 Tedavide Kombinasyon Đkili kombinasyonla kontrol altına alınamayan kan basıncında (% 15-20) tercih RAS Blokeri / kalsiyum kanal blokeri / Diüretik

40

41