İÇ HASTALILARI ROMATOLOJİ KLİNİĞİ HASTA TAKİP DOSYASI

Transkript

1 Sayfa No 1 / 18 ANAMNEZ Hastanın Şikayeti; Hikayesi;

2 Sayfa No 2 / 18 Romatolojik Sorgulama: Ateş Halsizlik Yorgunluk Kilo kaybı Gece terlemesi Ağız kuruluğu Sabah tutukluğu Fotosensivite Malar rash Raynoud fenomeni Spontan abortus Yutma güçlüğü Göz kuruluğu Oral aft Genital aft Eritemanodosum Deri bulguları Nörolojik bulgu Göz bulgusu Üveit Bel ağrısı Ürogenital akıntı Karın ağrısı İshal Ölü doğum Hormon tedavisi Oral kontraseptif

3 Sayfa No 3 / 18 ÖZ GEÇMİŞİ Bilinen Hastalıklar ve Kullandığı İlaçlar:.. Kaza ve Ameliyatlar:. Allerji-İdiosenkrazi-Yapılan Aşı Ve Serumlar:.... Alışkanlıklar (Tütün-Alkol- Uyuşturucu Madde):..... SOY GEÇMİŞİ Anne:. Baba: Kardeşler: 1.) 2.).. 3.) (Romatizmal hastalık, Kalp hastalığı, DM,HT,Guatr,Böbrek Hastalığı, Kanser, SVO, Kan Hastalığı, Karaciğer Hastalığı, Tbc, Psikiyatrik Hastalılar Obezite ve Diğer.. )

4 Sayfa No 4 / 18 SİSTEMLERİN SORGULANMASI 1.) BAŞ-BOYUN Baş Ağrısı:.. Baş Dönmesi:.. İşitme: Kulak Çınlaması: Kulak Akıntısı:. Kulak Ağrısı:. Görme Bozukluğu: Fotofobi.. Gözde İltihap, Kaşıntı, Batma, Sulanma:... Çift Görme:.. Nezle, Grip:... Burun Akıntısı, Tıkanıklık:.. Geniz Akıntısı, Sinüzit: Ses Kısıklığı: Diş Çekimi, Diş Eti Sorunu, Dilde Yara: LAP:... Ağız ve Boğazda Yara: Guatr: 2.) KALP VE SOLUNUM SİSTEMİ Öksürük: Balgam: Hemoptizi:.... Yan Ağrısı: Ateş: Terleme: Dispne:.Gece Terlemesi:.... Paroksismal Nokturnal Dispne: Ortopne.... Efor Kısıtlaması:.Senkop:.. Çarpıntı: Ödem: Göğüs Ağrısı:... Anamnezde Kalp Hastalığı, HT Ve Üfürüm Var İse ;...

5 Sayfa No 5 / 18 3.) GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İştah:.. Kilo Kaybı:.. Disfaji:. Adinofaji:... Pirozis:...Meteorism:.... Mide Şikayeti:... Karın Ağrısı:... Bulantı:... Kusma:... Hematemez:. Melena:... Hemotekezya: Hemorroid:.. İshal:.Kabızlık: Son Gaz ve Gaita Çıkarma Zamanı: Sarılık:..Kaşıntı: 4.) GENİTO-ÜRİNER SİSTEM Disüri:... Hematüri: Poliüri :.... Pollaküri: Noktüri:. Oligüri. Polidipsi:...İnkontinans:.. Bifüssür Ödem:. Geçirilmiş Zührevi Hastalık:...(Akıntı, Sfiliz, Gonore ve Diğer..) Ürolitiyazis:...Libido:... Menstrüasyon:... 5.)NÖRO-MUSKULER SİSTEM Epilepsi Nöbeti: Tremor: Adale Ağrısı: Eklem Ağrısı.. Ataksi: Paralizi:... Parestezi:. Uyku Bozuklukları:..

6 Sayfa No 6 / 18 FİZİK MUAYENE BULGULARI Genel Durum: Bilinç:..Oriyantasyon:..Kooperasyon:.. Kan Basıncı: \...mmhg. Nabız S: \dak. Solunum: \dak. Ateş:.. 0 C Vücut Ağırlığı: kg. Boy: cm. BMI:.. Vücut Yapısı: Obes Normal Zayıf Kaşektik Mecburi Durum: Yok Ortopne Dispne Diğer Mental Durum: Normal Künt Bulanık Ajite Sommotans Koma 1.) BAŞ-BOYUN MUAYENESİ Yüz Görünümü: Saç ve Saçlı Deri:. Göz Bulguları: Ekzoftalmus:.... Kornea:.... Pupiller:.... Konjuktiva:....Işık Refleksi:....Pitozis:. Sklera:.....Görme Bozukluğu:.Diğer:.. Burun: Septum:.Opsturüksüyon.Epistaksis: Dudaklar: Siyanoz:.Diğer:.. Orofarinks: Koku:.Diğer: Dil (papillalar, tremor, deviasyon,ülser,diğer):. Dişler ve Diş Etleri:. Tonsiller ve Farinks:... Yutkunma: Uvula Hareketleri: Boyun: LAP:. Trekea:..

7 Sayfa No 7 / 18 Tiroid Muayenesi: Venöz Dolgunluk: Arter\VenPulsasyonu: Karotiste Üfürüm: Hepato-jugulerReflü: 2.) TORAKS MUAYENESİ: İnspeksiyon: Palpasyon:. Perküsyon:.. Oskültasyon: Meme Muayenesi: 3.)KALP MUAYENESİ: Kalp Tepe Atımı:Yer: Sayısı:..\dk..Ritmi:. S 1 -S 2 :. Ek Ses:... Üfürüm: Frotman:... 4.)KARIN MUAYENESİ: İnspeksiyon:Distansiyon:..Operasyon Skarı: Peristalizim:.. Venöz Kollateral: Diğer: Oskültasyon:Barsak Sesleri: Karaciğer ve Dalakta Üfürüm\Frotman: Renal Arterde Üfürüm: Palpasyon:Defans: Rebaund:..Rijidite:.. Hepatomegali:..

8 Sayfa No 8 / 18 Splenomegali:. Kitle:....Glob Vezikale:.. Herni: Perküsyon:..Traube :. Ascite:.. Diğer: Anorektal Muayene:... 5.ÜROGENİTAL SİSTEM İnspeksiyon:..... Palpasyon:..... Perküsyon:... Oskültasyon:... 6.) EKSTREMİTE MUAYENESİ: ÜST EKSTREMİTE: Periferik Nabız Özellikleri: Eklem Bulguları:(artrit, kısıtlılık vb.): Çomak Parmak: Palmar Eritem:. Kitle-Nodül: Dolaşım Bozukluğu:(siyanoz, ödem, varikozite, ülser vb.): ALT EKSTREMİTE: Periferik Nabız Özellikleri: Eklem Bulguları:(artrit, kısıtlılık vb.): Dolaşım Bozukluğu:(siyanoz, ödem, varikozite, ülser vb.): NÖROLOJİK MUAYENE Ense sertliği: Kraniyal Sinir Muayenesi:.. Adale Kuvveti: Tendon Refleksi:... Yüzeyel Duyu:.... Derin Duyu (Romberg,Vaziyet,Vibrasyon, vb):.....

9 Sayfa No 9 / 18 8.) DERİ VE EKLERİNİN MUAYENESİ Turgor-Tonus: Renk değişimi: Döküntü: Pigmentasyon:.... Purpura-Ekimoz-Peteşi:.. SpiderAnjiom: Tırnak Değişiklikleri:.. Livedoretikülaris Psöriazis..

10 Sayfa No 10 / 18 ANAMNEZ-FİZİK MUAYENE ve LABORATUAR BULGULARININ ÖZETİ ÖN TANILAR:

11 Sayfa No 11 / 18 LABORATUVAR BULGULARI 1.) TAM İDRAR TETKİKİ: Tarih Ph Dansite Protein Glukoz Keton Mikroskobik Ve Makroskobik Görünüm 2.) TAM KAN TETKİKİ: TARİH Hb Hct MC V MCH RBC PLT X1000 WBC PERİFERİK YAYMA-FORMÜL DAĞILIMI % ESR CRP Çomak Parçalı Lenfo Mono Bazo Eo

12 TARİH T.protei n g/dl Albümi n g/dl Globüli n g/dl T.Bil. mg/dl ID.Bil. mg/dl Amilaz Lipaz RF CCP Ürik Asit TARİH AKŞ mg/dl BUN mg/dl Kreatini n mg/dl AST ALT LDH CK CK-MB GGT ALKP Ca +2 mg/dl Na + K + Cl - P Mg Sayfa No 12 / 18 3.) BİYOKİMYASAL TETKİKLER: Lipidler T. Kolesterol Tg Hdl Ldl

13 Sayfa No 13 / 18 TARİH C3 C4 ANA Anti DNA Anti Scl Anti Sm Anti RNP Anti SS A Anti SS B Anti Jo-1 canca panca EKG:.. PA AC GRAFİ:.. EL GRAFİ: SİE GRAFİ: DİĞER GRAFİLER:.. LOKOMOTOR SİSTEM USG BULGULARI SAATLİK İDRARDA: Kreatinin Klirensi: mg/dk Proteinüri:. (gr/gün) HEPATİT MARKERLERİ: HBsAg: ( )Anti-Hbs: ( ) Anti-HBc Total: ( ) Anti-HBc IgM: ( ) HBcAg:( )Anti-HBe: ( )Anti-HCV: ( ) Anti-HAV IgM: ( )Anti-HAV IgG: ( )

14 Sayfa No 14 / 18 TİROİD FONKSİYON TESTLERİ: FT 3 :. (N.--.) FT 4 :.(N.--.) TSH:...(N...--.) KÜLTÜR SONUÇLARI: Kan Kültürü:. İdrar Kültürü:.... Boğaz Kültürü:.. Gaita Kültürü: Diğer:.. Gaitada Gizli Kan: ( ) ( ) ( ) Gaita Mikroskobisi: Patoloji Sonuçları: Tükrük bezi biyopsi:. Kas biyopsi:. Temporal arter biyopsi:. Diğer:.. Üst GIS Endoskopi Bulguları:... RSS Bulguları:... Kolonoskopi Bulguları:...

15 Sayfa No 15 / 18 Abdominal USG Bulguları:... Bilgisayarlı Tomografi Bulguları (Abdominal Ve Torakal):.... MRI Bulguları: Diğer Tetkik Sonuçları:.

16 Sayfa No 16 / 18 İSTENEN KONSÜLTASYONLAR İstenen Klinik Tarih ve Öneriler

17 Sayfa No 17 / 18 GÜNLÜK İZLEM NOTLARI TARİH-SAAT:

18 Sayfa No 18 / 18 GÜNLÜK İZLEM NOTLARI TARİH-SAAT:.