KATETERİ TAKMADAN ÖNCEKİ KURALLARA UYUMUN ETKİSİ. Dr. Yasemin Ersoy İnönü Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Transkript

1 KATETERİ TAKMADAN ÖNCEKİ KURALLARA UYUMUN ETKİSİ Dr. Yasemin Ersoy İnönü Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Önce zarar verme Yararlar/gereklilik Damar yolu TPN Kan ve kan ürünleri CVP ölçümü Hemodiyaliz Kemoterapotik Zarar/komplikasyonlar Tromboflebit Pnmömotoraks Hemotortaks Giriş yeri enfeksiyonu KİKDE Endokardit vb

3 Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KİKDE) Yılda ~15 milyon kateter günü yoğun bakımlarda her yıl yaklaşık kateter ilişkili enfeksiyon gelişmekte 1000 kateter gününde ortalam 5.3 KİKDE ölüme neden olmaktadır Pronovost P, N Engl J Med 2006; 355(26):

4 Ülkemizden veriler Çok merkezli bir çalışmada 12 merkezden 13 yoğun bakım 1000 kateter gününde ortalama 17.6 KİKDE. Amerikan verisine göre (3.4) 5 kat daha fazla Leblebicioglu H, J Hosp Infect 2007; 65(3):

5 Bir yıllık prospektif çalışma Tünelsiz, iki veya üç lümenli 1000 kateter gününde 9.2 KİKDE böbrek yetmezliği risk faktörü, Hosoglu S, Am J Infect Control 2004; 32(3):

6 Basit önlemler enfeksiyonu önlemede etkili sürveyans, eğitim, diğer kaliteyi arttıran stratejileri içeren önlemleri uygulayan multi-modül programlar daha üstün ortalama %50 azalma mümkün

7

8 Kateter enfeksiyonlarını etkileyen faktörler Ünitenin tipi Konak faktörleri q Hastanın yaşı q Alt hastalığı; diabet, q kronik böbrek yetmz. Kateter takılma koşulları q Acil-elektif

9 Kateter takma öncesinde kateter enfeksiyonlarını etkileyen faktörler 1. Uygun kateterin seçimi; Lümen sayısı, materyali, tünelli oluşu 2. Kateterin takılma yeri 3. El hijyeni ve aseptik teknik 4. İntravenöz kateter ekibi 5. Cilt antisepsisi 6. Antibiyotik veya antiseptik kaplı kateterler

10 Uygun kateterin seçimi Lümen sayısı Lümen sayısı arttıkça enfeksiyon riski artar? Kontrollü randomize çalışmalarda tek lümene göre çok lümenlilerde daha yüksek enfeksiyon riski

11 Ancak yapılan bazı çalışmalarda çelişkili sonuçlar alınmış, Hasta farklılıklarını iyi kontrol eden kaliteli çalışmalarda çok lümenli kateterlerin KİKDE riskini arttırmadığını bildirmiş. Dezfulian C, Crit Care Med 2003; 31(9):

12 Genel Kabul Edilen Görüş Takip ve tedaviyi karşılayacak en az lümenli SVK seçilmesi, Çok lümenli takılmış ise TPN için bir lümen ayrılması ve sadece bu amaçla kullanılması. Pratt RJ, J Hosp Infect 2007; 65 Suppl 1:S1-64.

13 Tünelli ve tamamı implante kateterler 3-4 haftadan fazla damar yoluna ihtiyaç olacak ise önerilir Cerrahi olarak implante tünelli kateterler (örn; Hickman kateter) Tamamı implante damariçi portlar (örn; Port-A-Cath),

14 Tünelli kateterlerde KİKDE hızı santral venözlere göre daha düşük Tünelli ve tünelsiz kateterler arasında enfeksiyon yönünden önemli bir fark yok. Raad I. Archives of Internal Medicine 1993; Andrivet P. Clinical Infectious Diseases 1994; Çoğu çalışma incelendiğinde tamamı implante kateterlerin en düşük KİKDE hızına sahip olduğu görüşüne varılmıştır Pratt RJ. J Hosp Infect 2007;

15 Kateter materyalinin tipi Polivinil ve polietilen bakteri yapışmasına daha az direnç gösterir, Teflon, silikon, elastomer veya poliüretan kateterler daha az enfeksiyon riski taşır. Sheth NK,. J Clin Microbiol 1983; Kateter materyallerinin infeksiyon hızını düşürdüğüne dair ilave kanıtlar yoktur Pratt RJ. J Hosp Infect 2007

16 Kateter Takılma Yeri Enfeksiyon gelişme riskini etkiler. Bölgenin cilt florası ve flebit gelişme riski ile ilgilidir. Erişkinde periferik kateterler için q Alt ekstremite > üst ekstremite q Üst kol > dirsek > el üstü daha çok enfeksiyon riski taşır.

17 Santral venöz kateterlerde Femoral ve jugular bölgeye göre subklavyen yerleşim önerilmektedir. Buna karşın bu üç bölgeye takılan kateterlerde enfeksiyonları karşılaştıran güvenilir randomize çalışma olmadığı bildirilmektedir. Femoral > juguler > subklavian

18 2585 SVK takip edilmiş prospektif gözlemsel çalışma subklavyen, juguler ve femoral yerleştirilen kateterlerde KİKDE sırasıyla 0.9, 2.9 ve 8.34 tespit edilmiş aradaki farklar istatistiksel olarak anlamlı.

19 Femoral ve subklavyen bölgeyi karşılaştıran bir çalışma enfeksiyöz komplikasyon hızı q femoral %21.5 ve q subklavyen %4.5 mekanik komplikasyon hızları ise q Femoral %17.3 q subklavyen %18.8 Ancak trombotik komplikasyon hızı femoralde subklavyene göre olduça yüksek tespit edilmiştir Merrer J. JAMA 2001.

20 6 akademik üçüncü basamak hastaneden 13 yoğun bakımın dahil edilerek 4821 tünelli ve 4092 tünelsiz SVK izlemişlerdir KİKDE hızı 11.2 den 8.9 a gerilemiş femoral yerleştirilen kateter oranının azalması ile yakın ilişkili bulunmuştur Warren DK. Infect Control Hosp Epidemiol 2006

21 Santral venöz kateterlerde önemli komplikasyonlar pnömotoraks kanama Yatak başı ultrasonografi 8 çalışma incelendiği metanaliz Mekanik komplikasyon riski azalmış Randolph AG. Crit Care Med 1996

22 Femoral bölgeye yerleştirilen kateterlerin yüksek kolonizasyon ve tromboflebit riski sebebiyle mümkün olduğunca kaçınılması önerilir.

23 Çocuklarda Durum Farklı Enfeksiyon riski femoral olmayanlara göre farklı değil Mekanik komplikasyonlar daha az

24 Periferal yerleştirilen SVK ler komplikasyonları azaltabilir Ancak %40 ında tedavi süresi tamamlanmadan çıkartılmak zorunda kalmıştır Enfeksiyöz komplikasyonlar farklı değildir Turcotte S. World J Surg, 2006

25 Kateter Takılacak Yerin Seçiminde Hastaya ait faktörleri, Mekanik komplikasyon, Subklavyen ven stenozu Takan kişinin tecrübesi de hesaba katılarak karar verilmelidir.

26 Sonuç olarak; subklavyen bölgenin tünelsiz SVK takılması için tercih edilmesi önerilir Tünelli kateterler için henüz yeterli kanıt elde edilememiştir. Hemodiyaliz ve ferezis amaçlı kateter takılmış ise subklavyen ven stenozunu önlemek için jugular ve femoral venler tercih edilmelidir Ulusoy S, Damar içi kateter enfensiyonlarının önlenmesi kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006

27 El hijyeni ve aseptik teknik 1977 den beri yapılan sayısız çalışma etkinliğini göstermiştir. Sorun: Uyum bozukluğu CDC klavuzu Alkol bazlı susuz el dezenfektanları Bakterilere karşı en iyi antisepsi Teknoloji- elektronik monitör, sesli uyarı sistemleri

28 El hijyenini geliştirmek, uyumu arttırmak için Eğitim hızlı geri bildirim El hijyeni odaklı süregen programlar Erişkinde davranış değişikliği gerekli

29 Kısa Periferik Kateterlerin Takılması El hijyenine ve aseptik tekniğe uyum enfeksiyonları önlemede etkili, Antibakteriyel sıvı sabun veya alkol bazlı ürünler yeterli Eldiven gerekli Steril eldiven gerekli değil Yeni bir çift steril olmayan eldiven yeterli

30 SVK Takılması Aşaması Enfeksiyon riski daha fazla Önlemler daha sıkıdır. Steril eldiven giyilmeli Eldiven el yıkamanın yerini tutumaz

31 Maksimum Steril Bariyer Önlemleri standart önlemler (steril eldiven ve küçük örtü) e ilave olarak bone, maske geniş steril örtü kullanılmasını içerir.

32 Maksimum Steril Bariyer Önlemleri SVK lerde standart önlemlere göre 6 kat etkili En yüksek kanıta sahip Posa PJ, AACN Adv Crit Care 2006 Meta-analizlerde enfeksiyon hızını düşürdüğü bildirilmektedir Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Pratt RJ J Hosp Infect 2007 Raad II, Infect Control Hosp Epidemiol 1994;

33 periferik takılan SVK lerde orta hat kateterlerde etkinliği bilinmemekte Kullanımı önerilmektedir

34 Cilt antisepsisi Cilt antisepsisinde çoğunlukla povidon iyot kullanılmaktadır. Klorheksidin ve povidon iyot ile yapılan karşılaştırmalı çalışmaların-meta-analizi Kısa süreli santral kateterlerde %2 lik klorheksidin glukonat ile cilt antisepsisinin kan dolaşımı enfeksiyonlarını önlemede daha etkili Chaiyakunapruk N. Ann Intern Med 2002; 136(11)

35 Klorheksidin Avantajları Klorheksidinin alkolde %2 lik konsantrasyonu baktersidal etkinliği 30 saniyede başlaması, Islakken de etkin olması, Etkisinin daha uzun devam etmesi Organik maddelere rağmen etkinlik Ayrıca allerjik yan etkileri daha az ve ciltten emilim minimaldir Posa PJ. AACN Adv Crit Care 2006

36 Klorheksidin tüm konsantrasyonlarında bu etkinlik tespit edilememiştir. Klorheksidin glukonatın %0.5 lik tentürü %10 luk povidon iyottan etkili bulunmamıştır. Humar A. Clin Infect Dis 2000

37 Cilt antisepsisinde %2 lik klorheksidin içeren solusyonların tercih edilemesi önerilir. sürülen antiseptiğin ciltte kurumasının beklenmelidir. İki aylıktan küçük bebeklerde ise klorheksidin kullanımı tartışmalıdır Ulusoy S, Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006

38 Antibiyotik veya antiseptik kaplı kateterler Maliyetleri oldukça yüksek önlemler arasında en sonda ancak maksimum bariyer önlemleri, eğitim ve antisepsinin sağlandığı şartlarda kullanılmasının enfeksiyonları azaltabileceği bildirilmekte. Uygun kullanılmaması durumunda ekonomik kayıplar yanısıra direnç gelişimi ve anaflaksi gibi ciddi sorunlara neden olabilir. Raad IL. Infect Control Hosp Epidemiol 1997

39 Antibiyotik kaplı kateterler konusunda en çok çalışılanlar klorheksidin/gümüş sulfadiazin, minosiklin/rifampin, platin/gümüş kateterlerdir.

40 Klorheksidin/gümüş sulfadiazin kaplı kateterler 7 randomize kontrollü çalışmada değerlendirilmiş sadece 8 gün ve daha az kateter kalışını gerektiren durumlarda etkili olabileceği gösterilmiştir. Gastmeier P. J Hosp Infect 2006

41 İkinci kuşak (dış ve iç yüzeyleri kaplı) kateterler ise sadece üç çalışmada incelenmiş kan dolaşımı enfeksiyonlarında anlamlı bir azalma gösterilememiştir, Ancak bu üç çalışmanın verileri biraraya getirilerek değerlendirilirse KİKDE da anlamlı düşme saptanabilmiştir. Gastmeier P. J Hosp Infect 2006

42 64 Klorheksidin/gümüş sulfadiazin kaplı kateter X 69 standart kateter Randomize KİKDE hızı %5.3 X %1.6 (p=0.452) Kolonizasyon %21.9 X 20.3

43 Hem iç hemde dış yüzeyi minosiklin/rifampin kaplı kateterler birinci kuşak klorheksidin/gümüş sulfadiazin kaplı kateterlere göre daha düşük hızda KİKDE sebep olmuştur. Darouiche RO, Raad II, N Engl J Med 1999 Minosiklin/rifampisin kaplı kateterlerde Staphylococcus epidermidis e karşı etkinlik daha uzun (ortalama 25 gün)

44 Platin gümüş kateterlerin ise antimikrobiyal etkilerini destekleyen çalışma mevcut değildir Ulusoy S, Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006 Gümüş kaplı, çok lümenli 320 kateterle 297 standart kateteri karşılaştırmışlar gümüş kaplı kateterlerin KİKDE nu azaltmadığını göstermişlerdir Kalfon P. Crit Care Med 2007.

45 Sonuç olarak; Klorheksidin / gümüş sulfadiazin kaplı ve rifampisin / minosiklin kaplı kateterler diğer tüm önlemlere uyulmasına karşın KİKDE nun 1000 kateter gününde 3.3 ten yüksek olduğu ünitelerde önerilebilir Ulusoy S, Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2006

46 Geliştirilmiş kateterler, cihazlar gibi spesifik önlemlerin etkinliği sınırlı görünmektedir. Randomize kontrollü çalışmaların çoğunda grupların küçük olması faydalı olup olmadığını göstermede yetersiz Bir çok çalışmada yöntemsel hata mevcut Gastmeier P, J Hosp Infect 2006; 64(4).

47 yılları arasında 69 yoğun bakım ünitesi takılma pratikleri, eğitim, sürveyans, geribildirim kateter takılma kitlerinin dahil edildiği uygulamada enfeksiyonlar azalmıştır. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(40):

48 Diğer Uygulamalar santral venoz kateter takma kartı, günlük sorgulama, kontrol listesi oluşturulması sterlitenin bozulduğu durumda müdahele etme faktörleri de eklendiğinde KİKDE larının 1.6/1000 kateter gününe düştüğü saptanmıştır. Enfeksiyon kontrol önlemleri ile yılda 43 KİKDE nu, 8 ölüm ve 2 milyon dolar parasal kayıp önlenebiliir Berenholtz SM, Crit Care Med 2004; 32(10)

49 KİKDE Azaltmada Kanıta Dayalı Stratejiler El hijyeni Maksimal steril bariyer önlemleri Klorheksidin ile cilt antisepsisi Femoral kateterlerden kaçınılması Gereksiz kateterden kaçınmak/çıkarmak Posa PJ, AACN Adv Crit Care 2006; 17(4)

50 Sonuç olarak Kateter takılmadan önceki önlemler kateter enfeksiyonlarını ve KİKDE larını önlemede etkilidir. Ancak bunların bazılarının uygulanması değil başta etkinliği kanıtlanmış olanlar olmak üzere tüm kurallara uyumun sağlanması, Eğitim, sürveyans ve geri bildirimin birarada kullanılması kateter ilişkili enfeksiyonları azaltmada en etkili yöntem olarak görünmektedir.

51 kurallara uyum kateter ilişkili enfeksiyonları azaltmada etkindir Uygulayabilirsek!!!