Kanamanın durması anlamına gelir. Kanamanın durmasında üç eleman rol alır. Bunlar şunlardır:

Transkript

1 Hemofili hastalığı dünyanın her tarafında görülebilen bir çeşit kanama bozukluğudur. Hastadaki ana sorun kanamanın durmasındaki gecikmedir. Bu yüzden pıhtılaşma gecikir ve hasta çok kanar. Ciddi organların kanamasıyla veya kan kaybı nedeniyle hasta kaybedilebilir. Hemostaz Kanamanın durması anlamına gelir. Kanamanın durmasında üç eleman rol alır. Bunlar şunlardır: 1. Damar endoteli (Damar yapısını oluşturan, kanın temas ettiği yüzeyi) 2. Trombositler 3. Pıhtılaşma proteinleri Kanama meydana geldiğinde önce damarlar kasılarak akan kan miktarı azalır. Daha sonra trombositler bir araya gelerek pıhtı oluşturur. Sonra da pıhtılaşma proteinleri birbirleriyle reaksiyona giderek trombosit pıhtısını daha sıkı hale getirecek olan fibrini meydana getirirler. Fibrin trombosit pıhtısının üzerine oturarak sabit pıhtıyı meydana getirir. Daha sonra plazmin denen bir protein tarafından pıhtı eritilir ve kan akım sahası normale döner. Pıhtılaşma proteinlerinin eksikliği pıhtının sabit olmaması ve hemostazın uzaması demektir. Bu proteinlerden en çok bilinen üç tanesi faktör VIII, faktör IX ve von-willebrand faktörüdür. Faktör VIII'in eksikliği hemofili A, Faktör IX'un eksikliği hemofili B, von-willebrand faktörünün eksikliği de aynı adı taşıyan hastalığın sebebidir. Hemofili Hemofili faktör VIII (olguların %80'i), faktör IX (olguların %20'si) ve nadiren faktör XI'in (hemofili C) eksikliği sonucunda oluşan pıhtılaşma bozukluğudur. Genetik geçiş Faktör VIII ve IX'un yapımından sorumlu genler X cinsiyet kromozomundadır. Erkekler XY, kadınlar XX yapısında olduğundan hemofili A ve B sadece erkeklerde (çok nadir olarak kızlarda) görülür. Kadında iki X kromozomu olması ve bunlardan birinin sağlıklı olması protein üretimi için yeterli olacağı için kadınlar hastalığın taşıyıcısıdır. Sıklık Hemofili sıklığı bütün toplumlarda aşağı yukarı aynıdır erkek çocukta bir görülür. Bu durumda Türkiye'deki rakamın civarında olması gerekmektedir. Klinik Faktörün düzeyine göre klinik tablo değişir. Faktör düzeyi %0-1 arası olanlar ağır hemofili (olguların %60'ı), %1-5 arası olanlar orta hemofili (olguların %15'i), %5-30 arası olanlar hafif hemofili (olguların %25'i) olarak değerlendirilir.

2 Ağır hemofilide kendiliğinden (spontan) kanamalar görülür. Hafif hemofilide ise sorun cerrahi uygulamalar, travma ve diş çekimi esnasında ortaya çıkar. Hemofilili hasta cerrahi uygulamalar, travma esnasında kanayabildiği gibi, spontan olarak eklem içine kas içine veya beyin içine de kanayabilir. Tedavi Hemofili tedavisi dört bölümde ele alınabilir. 1. Kanamaların tedavisi 2. Komplikasyonların tedavisi 3. Kanamanın önlenmesi 4. Gen tedavisi 1. Kanamanın tedavisi: Kanamanın durması için eksik olan faktörün verilmesi gerekir. Faktör düzeyi kanamanın yerine ve önemine göre % düzeylerine yükseltilir. Verilecek miktarı hesaplamak için aşağıdaki formüllerden yararlanılır: Faktör VIII dozu= İstenilen düzey x 0.5 x hastanın ağırlığı Faktör IX dozu= İstenilen düzey x 1.0 x hastanın ağırlığı 2. Komplikasyonlar a. Eklem hastalığı (hemartroz) geliştiğinde tedavi olarak faktör verilir. Önce istirahat, daha sonra fizik tedavi ve hareket verilir. Sorun kronikleşirse cerrahi veya radyoaktif ilaçlarla eklem içi tamir edilir. b. Hepatit yani mikrobik karaciğer hastalığının önemli olan yönü önlenmesidir. Bunun için hastaların tanı konduktan sonra aşı olmaları çok önemlidir. Bugün kan ürünlerinden elde edilen faktörlerden bulaşma riski çok azalmıştır. c. İnhibitör faktöre karşı antikor gelişmesi ve bunun sonucunda damardan verilen faktörün etkisini kaybetmesidir. Bu hastalara faktör verildiğinde çok kısa sürede etkisiz kalacağından kanama riski ortadan kalkmamaktadır. Zor olmakla beraber bu hastalar içinde kendi orijinal faktörünün dışında faktörler geliştirilmiş ve büyük oranda kanama riskleri azaltılmıştır. Bunun yanında inhibitör yapımını azaltan immun tolerans tedavileri uygulanmaktadır. 3. Korunma a. Kanamalardan korunma b. Doğum öncesi tanı (prenatal tanı) Hastalığı olanlarda belirli günlerde faktör verilerek spontan kanamaların önüne geçmek mümkündür. Bunun için faktör VIII haftada üç gün, faktör IX haftada iki gün hiçbir yakınma olmadan verilmektedir. Bu şekilde eklem hastalığı belirgin şekilde azaltılmıştır. Prenatal tanı hastayı ana rahminde belirleme ve eğer durum müsaitse gebeliği sonlandırmadır. Birçok merkezde başarı ile uygulanmaktadır. Von Willebrand hastalığı En az hemofili kadar sık olan hastalık son yıllarda hafif olguların da kolayca saptanmasıyla daha sık görülmeye başlamıştır. Bu hastalıkta faktör VIII'in taşınmasından sorumlu olan von Willebrand faktörünün (vwf) eksikliği veya fonksiyonel yetersizliği söz konusudur. Üç tipi vardır: Tip 1: vwf'ünün kısmi eksikliğidir. Tip 2: vwf'ü normal veya normalden düşük, ancak varolan miktarda da fonksiyon bozukluğu

3 vardır. 2A, 2B, 2M ve 2N diye tanımlanan dört alt tipi bulunmaktadır. Tip 3: vwf'ünün tam eksikliğidir. Genetik geçiş Tip 3 ve 2N otozomal resessif, diğer tipler otozomal dominant olarak taşınır. Yani hem erkek, hem kızlarda görülebilir. Klinik von Willebrand hastalığında kanamalar daha yüzeyeldir. Burun kanaması, kolay morarma, dişeti kanaması ve adet kanamaları ön plandadır. Tip 3'de ise hemofili gibi derin kanamalar örneğin kas içi, eklem içi, böbrek ve beyin kanamaları olabilir. Tedavi Prensipler hemofilideki gibidir. Yani eksiği yerine koymaya dayanır. Tip 1 de hafif kanamalarda desmopressinden yararlanılır. Tip 2'nin bazı tiplerinde desmopressin uygun iken, bazılarında (2B) verilmesi zararlıdır. Tip 3 sadece vwf veya vwf'ünden zengin faktör VIII preparatları ile tedavi edilir. Sorular S1. Hemofili hastalığı her zaman anneden gelen gen değişikliğinden mi kaynaklanmaktadır. C1. Hayır. Olguların %25-30'unda anne taşıyıcı değildir. Hastalık yeni mutasyon (gen değişikliği) sonucunda oluşmaktadır. S2. Hemofilili bir hasta evlenebilir mi? Evlenirse hastalık çocuklarına nasıl intikal eder? C2. Evlenebilir. Hemofilili bir hastanın erkek çocukları sağlıklı, kız çocukları taşıyıcı olur. S3. Taşıyıcı annenin doğan erkek çocuğunun hemofili olduğu saptanırsa, doğacak kardeşler için ne söylenir? C3. Doğacak olan kardeşlerden, kızların %50'si taşıyıcı, %50'si sağlam, erkeklerden %50'si hasta, %50'si sağlıklı olacaktır. S4. Faktör tedavisi ne aralıkla ve ne sürede yapılır? C4. Faktör VIII'in yarılanma süresi 8-12 saat, faktör IX'un saat olduğuna göre, ilkinin 12 saat, ikincinin 24 saat arayla verilmesi çok defa yeterli olabilir. Kanamanın şiddetine ve yerine göre verilme süresi bir dozdan, güne kadar uzayabilir. S5. Hemofili hastası, ailede bilinen vaka yoksa, ameliyattan önce belirlenebilir mi? C5. Evet. Ameliyat öncesi rutin yapılan pıhtılaşma testlerinden bir tanesi olan PTT uzamıştır. Bu durumda faktör düzeyi istenerek kolayca tanıya gidilebilir. S6. Hemofilide faktör dışında hangi ilaçlardan yararlanılır? C6. Faktör dışı ilaçlardan bir tanesi hafif olgularda kullanılan desmopressindir (DDAVP). Damardan, deri altı ve burun içine uygulanabilir. Bir diğeri ise traneksamik asit ile ülkemizde bulunmayan epsilon-kaproik asittir. Bu ilaçlar pıhtı erimesini yavaşlatarak kanamanın

4 olmasını engellemektedir. Ayrıca trombinin lokal uygulaması diş çekimlerinde, cerrahide ve sünnette pıhtılaşmayı kolaylaştırmakta olduğu için oldukça yaygın kullanılmaktadır. S7. Hemofilili hastalar spor yapabilir mi? C7. Evet. Ancak vücut vücuda tamasın olmadığı sporlar seçilmelidir. En uygun olan spor yüzmedir. S8. Hemofili hastalığı tamamen iyileşebilir mi? C8. Şu andaki rutin tedaviler ile hayır. Ancak şu anda henüz deneme safhasında olan gen tedavisi kesin çözüm sağlayabilir. Ayrıca komplikasyon olarak gelişen hepatit hastalığı tedavisi olarak yapılan karaciğer naklinin hastalardaki faktör düzeylerini normale getirdiği görülmüştür. S9. Hemofili hastasına her türlü ameliyat yapılabilir mi? C9. Evet, yapılabilir. Uygun dozlarda faktör verilerek en zor kalp ve beyin ameliyatları gerçekleştirilebilmektedir. S10. Gen tedavisi nedir? C10. Hasta genin taşıyıcı bir virüsle hemofili hastasına nakledilmesidir. Bugün için henüz yaygın kullanım söz konusu değildir. İlk uygulamalar gelecek vadetmekle beraber her hastaya kullanımı için birkaç seneye daha gereksinim vardır. on Willebrand Hastalığı(VWH) Von Willebrand faktör (vwf) trombositlerin kanama yerine yapışmasını sağlar. Damar cidarına yapışan trombositlerin bu sayede tıkaç oluşturarak kanamanın durması için gerekli olayları başlatırlar. Von Willebrand faktör ayrıca pıhtı oluşması için gerekli faktör VIII in taşınmasını sağlar. Eksikliğinde hastalarda kanama ortaya çıkar. Bu faktörün eksikliği genellikle kalıtsal olarak anne veya babadan hastalıklı genin çocuklara geçmesi ile oluşur. En sık görülen kanama hastalığıdır. vwh hangi şikayetlere neden olur? Burun kanaması, diş eti kanaması, bayan hastalarda fazla adet görme, cilt kanamaları (ciltte morluk), travma sonrası veya sünnet sonrası kanamanın uzun sürmesidir. vwh nın nedeni nedir? Bu faktörü kodlayan hastalıklı genlerin kalıtsal olarak çoçuklara geçmesi ile oluşur. Nadiren multipl myelom gibi bazı hastalıkların seyri sırasında sonradan vwh gelişebilir. Hemofili erkek çoçuklarda görülmesine karşın bu hastalık hem erkek hemde kız çoçuklarında görülür. vwh nın kaç tipi vardır? Hastalığın başlıca 3 tipi vardır. Tip1: En sık görülen tiptir. Hastalarda normalden daha az Von Willebrand faktör vardır. Kanamalar ameliyat diş çekimi gibi travmaları takiben oluşur. Kendiliğinden kanama

5 görülmez. Aspirin gibi trombosit fonksiyonunu bozan ilaçlar kanama oluşturabilir. En hafif tip olduğundan hastalara bazen tanı konamaz. Tip2: Hastaların vwf düzeyleri normal ancak kalitesi bozuktur. Faktörün yapısal bozukluğu nedeniyle işlevsel olmadığından kanama oluşur. Tip2A, 2B, 2M ve 2N gibi 4 alt grubu vardır. Tip3: Nadir görülen bir tiptir. Ağır hemofili hastaları gibi ciddi kanamalar vardır bazen kanamalar kendiliğinden oluşur. vwh nasıl teşhis edilir? Aile hikayesi önemlidir. Kanamanın yeri, zamanı önemlidir. Tam kan sayımı genellikle normaldir bazen trombositopeni saptanabilir. Kanama zamanı genellikle uzun bulunur. aptt testi bazı hastalarda uzar. Faktör VIII düzeyi orta ve ağır hastalarda azalmıştır. vwf ve ristosetin kofaktör aktivitesi düşüktür. Ristosetin agregasyonu bozuktur. vwh nasıl tedavi edilir? Tedavi taze dondurulmuş plazma, DDAVP (Octostim amp, minirin amp), pıhtı erimesine engelleyen ilaçlar (transamin), aşırı adet gören bayanlarda östrojen preparatları kullanılır. HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Adalet Meral GÜNEŞ Doç. Dr. Birol BAYTAN