Doç. Dr. Sema Savcı H.Ü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO.

Transkript

1 PULMONER REHABİLİTASYONDA SOLUNUM İŞİ VE NEFES DARLIĞININ AZALTMA YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Sema Savcı H.Ü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO. Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında (KOAH) hastaların en önemli sorunu nefes darlığıdır (1). Hastalarda inspiratuar kasların mekanik yükünde artma, inspiratuar kas zayıflığı, ventilatuar istek artışı, gaz değişim bozuklukları, dinamik havayolu kompresyonu ve kardiyovasküler sorunlar nedeni ile nefes darlığı görülebilir (2). Pulmoner reahabilitasyonun en önemli amaçlarından biri dispnenin rahatlatılmasıdır. KOAH lı kişilerde nefes darlığında artma, efor kapasitesinde azalma ve sosyal izolasyon fonksiyonel ve sosyal katılımı giderek daha fazla etkiler. Bu durumda solunum işini azaltmak ve kontrol altına almak amacı ile aktif ekspirasyon, pursed lips breathing(plb), gevşeme egzersizleri, pozisyonlama, solunum kontrolü, diafragmatik solunum, inspiratuar kas eğitimi ve mobilizasyon egzersizlerinden yararlanılır. Bu egzersizler ile ventilasyon ve gaz değişiminin düzeltilmesi, ventilatuar pompa ve solunum kas fonksiyonunun geliştirilmesi, dispnenin azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılması sağlanır. KOAH lı ve astmalı hastalarda (i) göğüs kafesinin dinamik hiper inflasyonunda azalma, (ii) solunum kas kuvvet ve enduransında artma ve (iii) torako-abdominal bölgede doğru hareket paterninin yerleştirilmesi ile nefes darlığının azaltılması amaçlanır. Göğüs kafesinin dinamik hiper inflasyonunu azaltmak için solunum eğitimi: Göğüs kafesinin dinamik hiperinflasyonunu azaltmak için gevşeme egzersizleri, PLB, solunum kontrolü ve torakal mobilizasyon egzersizleri uygulanır. Böylece solunumun elastik işinin azaltılması ile inspiratuar kasların uygun uzunluk gerilim ilişkisinin kurulması önemlidir. Gevşeme egzersizleri: KOAH da nefes darlığının oluşturduğu stres kas gerginliğinde artışa ve bu durumu kompanse etmek için vücut pozisyonlarında değişikliklere neden olur. KOAH da hiperinflasyon akciğer mekaniğindeki (elastik geri çekilme basıcında azalma ve hava tuzaklanması) değişikliklere bağlıdır. Solunumun istemli kontrolünün sağlanması bilinen en eski gevşeme yöntemlerinden biridir(3). Renfoe(4) KOAH lı hastalarda progressif relaksayonun kalp hızı solunum frekansı, anksiyete ve dispne skorlarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hemen bir azalmaya neden olduğunu ve yalnızca solunum frekansının zamanla anlamlı düştüğünü göstermişlerdir. Gevşeme amacı ile progressif kas relaksasyonu, otojenik relaksasyon ve biofeedback tekniklerinden yararlanılır. Pursed lips breathing: Hava yolu kollapsının önlemek için dudakların hafif açık tutularak yapıldığı aktif ve uzun ekspirasyondur. Bu manevra sırasında ağzın açık olması nedeni ile ekspirasyon sonunda yaklaşık 5 cmh 2 O luk bir basınç oluşturulur ve küçük havayolu kapanması engellenir. Spontan solunum ile karşılaştırıldığında PLB solunum frekansı dispne ve PaCO 2 yi azaltır, tidal volüm ve oksijen satürasyonunu artırır (5,6). Bazı hastalar bu tekniği spontan geliştirirken diğerleri geliştirmez. Semptomu olan hastalarda TV de artma ve solunum frekansında azalma olmuştur. Breslin, PLB sırasında tüm solunum siklusu boyunca göğüs kafesi ve yardımcı solunum kas aktivitesi katılımının artığı ve diafragma kontraksiyonunun gerilim zaman indeksinin azaldığını göstermiştir. Bu değişiklikler dispne algılamasının azalmasına katkıda bulunur(7). Garrod (8) ve ark. spontan olarak PLB geliştirmeyen KOAH lı hastalarda(n:69) egzersiz sırasında bu egzersizin etkilerini incelemişlerdir. Hastalar, biri PLB yaptırılarak diğerinde normal solunum paterni ile iki kez yürüme (shuttle walk test) testi ile değerlendirilmiştir. İki yürüme testi

2 sonunda dispne algılamasında fark bulunmamıştır. PLB ile yapılan yürüme testi sonunda solunum frekansı ve toparlanma süresi diğer yürüme testine göre daha düşük bulunmuştur. Solunum frekansında düşme en fazla istihatde dispnesi olan bireylerde olmuştur. Sonuç olarak PLB gaz değişimini artırma ve dispne algılamasını azaltmada etkili bulunmuştur. Elastik geri çekilme basıncı azalan hastalar efor ve dispne atakları sırasında bu tekniği uygulamaktan yarar görmektedirler. Torakal mobilizasyon teknikleri: Torakal kafes eklemlerinin mobilizasyonu fizyoterapinin özel amaçlarından biridir. Kronik nefes darlığı olan hastalarda kas gerginliği, elastik geri çekilim kaybı ve postür değişiklikleri nedeni ile torakal kafese yönelik mobilizasyon germe ve postür düzeltme egzersizlerinden yararlanılmaktadır. Kolackowski (9) ve ark. amfizemli hastalarda gevşeme egzersizleri ile beraber torakal mobilizasyon egzersizlerinin etkilerini kontrollü bir çalışma ile değerlendirmişlerdir. Tedavi verilen grupta torakal genişleme ve oksijen satürasyonunda anlamlı artış olduğu ve bu artışın tedaviyi takiben 45 daika süresince korunduğunu belirtmişlerdir. Solunum kas fonksiyonunu geliştirmek için solunum eğitimi: Kronik akciğer hastalarında inspiratuar kas kuvvet ve enduransında azalma dispne ve egzersiz kapasitesini etkiler. Solunum kas fonksiyonunun iyileştirilmesi kasların iş yükünü azaltır böylece dispnenin azalması ve maksimal sürdürülebilir ventilatuar kapasitenin geliştirilmesi sağlanır. Ayrıca egzersiz kapasitesi de gelişir. Solunum eğitimi ve pozisyonlama uzunluk gerilim ilişkisi veya inspiratuar kasların kuvvet ve enduransını artırır. Aynı zamanda göğüs kafesinin kontraksiyon etkinliği artar. Ayrıca diafragmanın piston benzeri hareketi artması ile akciğerde volüm değişiklikleri sağlanır. Ekspirasyon sırasında abdominal kas kontraksiyonu: Ekspirasyon sırasında abdominal kas kontraksiyonu diafragmayı uzatır, optimal uzunluğa erişmesine katkıda bulunur. Ayrıca aktif ekspirasyon diafragma ve göğüs kafesinin elastik geri çekilim basıncını artırır. Ekspiratuar kasların relaksayonundan sonra bu basıncın serbestleşmesi bir sonraki inspirasyona yardımcı olur. Sağlıklı bireylerde bu mekanizma artmış ventilasyon sırasında kullanılır. Şiddetli KOAH lı hastalarda abdominal kas kontraksiyonu istirahat solunumunda bile değişmez. Aktif ekspirasyon transdiafragmatik basınç ve PImax ı artırır(10). Casciari (11) ve ark şiddetli KOAH lı hastalarda egzersiz eğitimine ek olarak aktif ekspirasyonun etkilerini değerlendirmiştir. Koşu bandında verilen eğitim programı ile birlikte solunum eğitimi kullanıldığında bisiklet ergometresi ile test yapıldığında yalnızca koşu bandı eğitimi verilenlere göre oksijen alınımının artığını göstermişlerdir. Aktif ekspirasyon inspiratuar kas fonksiyonunu artımasına rağmen KOAH lı hastalarda istirahat ve egzersiz sırasında yaygın olarak görülmektedir. Abdominal kas aktivitesi tam olarak anlaşılamamaktadır. Pozisyonlama: Dispnenin rahatlatılması için farklı vücut pozisyonları kullanılmaktadır. KOAH lı hastalarda öne eğilme pozisyonu oldukça yararlıdır. Bu pozisyonun etkileri havayolu obstrüksiyonunun şiddeti, dakika ventilasyonundaki değişiklik veya oksijenasyondaki artma ile ilişkili değildir. Hiperinflasyon paradoks hareket öne eğilme pozisyonunda dispnenin rahatlatılması ile ilgilidir. Ayrıca öne eğilme pozisyonu skalen ve sternokleidomastoid kaslarının EMG aktivitesinde anlamlı azalma, transdiafragmatik basınçda artma ve torakoabdominal hareketde anlamlı azalma gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda KOAH Lı hastalarda diafragmanın uzunluk gerilim ilişkisindeki olumlu düzelme sonucu dispne algılasında iyileşme olduğu belirtilmiştir(12). Ayrıca kollar destekli öne eğilme pozisyonu torakal kafesin elevasyonuna izin vererek yardımcı kasları rahatlatır. Banzet ve arkadaşları bu pozisyonun sağlıklı kişilerde de solunum kapasitesini artırdığını göstermişlerdir. Baş destekli öne eğilme pozisyonunda durma yardımcı boyun kasları inspirasyona yardım eder(13).

3 Solunum kas eğitimi : KOAH lı hastalarda respiratuar ve periferal kas zayıflığı geliştiği bilinmektedir. Solunum kas zayıflığı dispne ve egzersiz kapasitesinin azalmasına neden olur. KOAH lı hastalarda dispne, egzersiz testi sırasında sınırlayıcı bir faktördür ve günlük yaşam aktiviteleri sırasında daha sık görülen bir semptomdur(14, 15). Oga (16) ve ark. günlük aktiviteler sırasında ve egzersiz testi sırasında dispne algılamasını değerlendirmişlerdir. Sonuçta günlük aktiviteler sırasında ölçülen dispne algılamasının hastalığın şiddetini değerlendirmede egzersiz testi sırasında ölçülen en yüksek dispne algılamasından daha iyi bir gösterge olduğunu belirtmişlerdir Son zamanlarda yapılan çalışmalarda KOAH lı hastalarda hücresel(tip I fibrillerinde artma) ve subsellüler düzeyde( sarkomer boyunun kısalması ve mitokondri konsantrasyonunda artma) oluşan doğal adaptasyon ile diafragmada yorgunluğa karşı direnç geliştirmektedir. IMT nin oluşan bu spontan adaptasyonları daha fazla artırdığı bulunmuştur(17,18). İnspiratuar rezistif eğitim, eşik yükleme ve normokapnik hiperpne.olmak üzere üç tip eğitim sözkonusudur. normokapnik hiperpne de hastadan 20 dk boyunca maksimum ventilasyon istenir. Randomize kontrollu çalışmalarda KOAH lı hastalarda bu aletin solunum kas enduransını ve egzersiz kapasitesini artırdığı ve yaşam kalitesini geliştirdiği gösterilmiştir. İnspiratuar rezistif eğitim sırasında hasta ağızlıkdan nefes alır, eşik yükleme de ise ayarlanabilir bir ağızlık adapte edilir. Bir çok çalışmada inspiratuar yüke karşı nefes almanın (PImax > %30) inspiratuar kasların enduransını artırdığı ve maksimal inspiratuar basıncı artırdığı gösterilmiştir(19-,24). Ramirez ve Sarmiento nun çalışmasında İMT sonrasında KOAH lı hastaları eksternal inter kostal kaslarının Tip I fibrillerinin oranı ve Tip II fibrillerinin sayısında artma gösterilmiştir (25). Ayrıca dispne ve noktürnal oksijen desatürasyon süresi azalmış ve egzersiz kapasiteleri artmıştır. Egzersiz eğitimi ile birlikte inspiratuar kas eğitimi uygulanması yalnızca egzersiz eğitim programı verilmesine göre egzersiz kapasitesini daha fazla artırmaktadır. Egzersiz performansına inspiratuar kas eğitiminin katkısı inspiratuar kas zayıflığının olmasından dolayıdır. İnspiratuar rezistif yüklemenin veya inspiratuar eşik yükleme yönteminin hangisinin iyi olduğu konusunda bilgi yoktur. Eşik yükleme inspiratuar kas kısalma hızını artırmaktadır. Bu kısalma ekspirasyon ve gevşeme fazının uzamasını ifade edeceği içinde yararlıdır. KOAH da kontollü çalışmalarla IMT nin inspiratuar kas fonksiyonunu artırdığı, dispne ve noktürnal oksijen desatürasyon süresini azalttığı ve inspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda egzersiz performansını artırdığı gösterilmiştir(26). Weiner ve arkadaşları KOAH lı hastalarda 12 hafta süre ile yapılan IMT nin egzersiz kapasitesini artırdığı ve nefes darlığını azalttığını göstermişlerdir. Ancak eğitime devam edilmediği durumda yararlarında geri dönüşlülük olmaktadır. İnspiratuar ve ekspiratuar kaslar hem kuvvet hem de enduransını artırmak için eğitilebilir. İnspiratuar kas performansında artışla birlikte dispne algılamasında iyileşme olmaktadır. KOAH lı hastalarda ekspiratuar kaslarda eğitilebilir. Bu eğitim ile günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki dipne algılamasında değişiklik bulunmamıştır. İnspiratuar ve ekspiratuar kas eğitiminin birlikte uygulamasının tek başına inspiratuar eğitim uygulanmasına ek bir yararı yoktur(27). Sonuç olarak KOAH lı hastalarda inspiratuar kas eğitimi uygulanması dispne algılamasındaki gelişme ile birlikte egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi ve hastaneye yatış sürelerinde anlamlı azalma sağlamaktadır Torako abdominal bölgede doğru hareket paterninin yerleştirilmesi: KOAH lı ve astmalı hastalarda göğüs duvarı hareketinde değişiklikler yaygın olarak görülür. Farklı çalışmalarla bu hastalarda göğüs duvarı ve abdominal hareket arasında asenkronizasyon ve/veya göğüs duvarı ve göğüs kafesi haraketinin katılımında artma olduğu gösterilmiştir. Değişikliklerin altında yatan mekanizma tamamen açıklanamaz ancak hava yolu obstrüksiyon şiddeti, dinamik hiperinflasyon, diafragma fonksiyonundaki değişiklikler ve yardımcı inspiratuar kas katılımındaki artışın rolü olduğu düşünülmektedir. Aynı yaştaki kontrol grubu ile karşılaştırıldığında KOAH lı hastalarda diafragma gibi parasternal ve skalen kaslarda da motor ünit ateşleme frekansı artmaktadır. Sağlıklı ve KOAH lı bireylerde tidal solunum sırasında diafragma yer değişikliği ve kısalması farklı bulunmamıştır. Bu durum KOAH lı kişilerde tidal solunum sırasında diafragmanın hala katıldığını gösterir(28). Yardımcı solunum kas aktivitesi dispne algılaması ile pozitif ilişkili diafragma aktivitesi ile negatif ilişkilidir(29). Sonuç olarak fizyoterapi uygulamalarında anormal göğüs duvarı hareketini, solunum işini yardımcı solunum kası aktivitesini ve dispneyi azaltmak solunumun etkinliğini

4 artırmak ve ventilasyonun dağılımını iyileştirmek amacı ile diafragmatik solunum veya yavaş derin solunum kullanılır. Diafragmatik solunum: Hastalara diafragmatik solunum sırasında inspirasyonda abdominal bölgeye nefes almaları ve üst göğüs kafesi hareketini azaltmaları söylenir. Bu göğüs duvarı hareketi ve ventilasyon dağılımını iyileştirmeyi, solunumun enerji harcamasını ve dipneyi ve yardımcı solunum kası aktivitesini azaltmayı ve egzersiz kapasitesini artırmayı amaçlar. KOAH lı hastalarda diafragmatik solunum sırasında daha fazla abdominal daha az göğüs kafesi hareketi istenmektedir. Ancak diafragmatik hareket asenkronize hareketi ve paradoks solunum hareketini artırabilir. Abdominal hareket açıkça değişmesine rağmen ventilasyon dağılımında değişiklik gözlenmeyebilir. Farklı çalışmalarla solunumişinde arma, solunumun oksijen harcamasında artma ve mekanik etkinlikte azalma olduğu gösterilmiştir. Şiddetli KOAH lı hastalarda diafragmatiksolunum sırasında dispnede artma olduğu pulmoner fonksiyonlarda ve egzersiz kapasitesinde değişme olmamıştır(30, 31). Sonuçta KOAH ta diafragmatik solunumun kulanımına yönelik kanıta dayalı çalışmalar bulunmamaktadır. Yavaş ve derin solunum: Solunum daha yavaş hızda ve daha yüksel tidal volümde yapıldığında bozulmuş alveoler ventilasyonu olan hastalarda alveoler ventilasyon gelişmektedir. Farklı yazarlar KOAH lı hastalarda istirahatde yavaş frekanslı solunumla solunum frekansında düşme tidal volüm ve PaO2 de artma olduğunu göstermişlerdir. Egzersiz eğitimi sırasında da yavaş ve derin solunum yapılması egzersizde solunumun etkinliğini artırmakta ventilatuar istek ve dispne algılaması azalmaktadır(32). Sonuç olarak yavaş derin solunum istirahatde solunumun etkinliği ve oksijen satürasyonunu iyilşeştirir. Benzer bir eğilim egzerrsiz sırasında da gözlenir. Ancak ileri araştırmalara gerek vardır. Solunum kontrolü: Belirli bir hızda yavaş ve kontrollü yapılan solunumun tidal volümü artırdığı ve karbondioksit parsiyel basıncını azalttığı gösterilmiştir. Solunum kontrolü hastanın daha yavaş ve uzun süre rahat bir ritmde fonksiyonlarını başarmasını sağlar. KOAH lı hastaya solunum kontrolü öncelikle istirahatde oturma pozisyonunda öğretilmeli daha sonra egzersiz ve aktiviteler sırasında kullanımına geçilmelidir(33). Egzersiz eğitimi ve periferal kas eğitimi: Solunum hastalıklarında sıklıkla egzersiz kapasitesi azalır.egzersiz kapasitesindeki azalma akciğer fonksiyonlarındaki kayıpla zayıf bir ilişki gösterir. Periferal ve respiratuar kas zayıflığı ve düşük aktivite düzeyi egzersiz töleransını azaltan diğer faktörlerdir. Randomize kontrollü bir çalışmada pulmoner rehabilitasyonun maksimal egzersiz kapasitesi, yürüme mesafesi, endurans kapasitesini artırdığı gösterilmiştir. Ayrıca yaşam kalitesini artırıp semptomları azaltmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon programında egzersiz eğitimi zorunludur. Endurans eğitimi orta şiddette daha geniş kas gruplarını içeren ve daha uzun süreli eğitimlerdir. Kuvvet eğitimi ise daha küçük kas gruplarını içeren daha kısa süreli, egzersizlerdir. Dirençli eğitim üç set halinde 8 tekrarlı ve maksimum bir tekrarın %70 inde haftada üç kez yapılmalıdır. KOAH lı hastalarda randomize kontrollu çalışmalarda ağırlık kaldırma periferal kas performansında endurans egzersiz kapasitesi ve yaşam kaltesinde anlamlı artma sağlamıştır. Endurans kas eğitimi veya kuvvet eğitimi veya her ikisi birlikte tercih edilebilir sonuçları açık değildir. Kuvvet ve endurans eğitimi kombinasyonu yalnızca endurans veya kuvvet eğitimi ile karşılaştırıldığında periferal kas performansında endurans egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde anlamlı artma sağlamıştır (34,35). Son zamanlarda şiddetli KOAH lı hastalarda alt ekstremite kaslarına yapılan nöromüsküler stimülasyonun da kas kuvveti, egzersiz performansı ve yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir(36).

5 KAYNAKLAR 1. Meek, P., R. Schwartzstein, L. Adams, M. D. Altose, E. H. Breslin, V. Carrieri-Kohlman, A. G. Gift, M. V. Hanley, A. Harver, P. W. Jones, K. J. Killian, A. R. Knebel, S. C. Lareau, D. A. Mahler, D. E. O'Donnell, B. Steele, M. Stuhlbarg, and M. Titler. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am.J.Respir.Crit.Care Med 1999; 159: O'Donnell, D. E. Assessment and management of dyspnoea in chronic obstructive pulmonary disease. In T. Similowski, W. A. Whitelaw, J.-P. Derenne, editors Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease Marcel Dekker, Inc., New York. 2002: Martin, J., E. Powell, S. Shore, J. Emrich, L. A. Engel. The role of the respiratory muscles in the hyperinflation of bronchial asthma. Am.Rev.Respir.Dis 1980; 121: Renfroe, K. L.. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state of anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988; 17: Breslin EH. The pattern of respiratory muscle recruitment during pursed lip breathing in COPD. Chest 1992; 101: Ingram RH, Schilder DP. Effect of pursed lip breathing on the pulmonary pressure flow relationship in obstructive lung disease. Am Rev Resp Dis 1967; 96: Muelller RE, Petty TL, Filley GF. Ventilation and arterial blood gas changed induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol 1970; 28: Garrod R, Dallimore K, Cook D, Davies V, Quade K. An evaluation of the acute impact of pursed lips breathing on walking distance in nonspontaneous pursed lips breathing chronic obstructive pulmonary disease patients. Chron Res. Dis 2005; 2: Kolaczkowski, W., R. Taylor, V. Hoffstein. Improvement in oxygen saturation after chest physiotherapy in patients with emphysema. Physiotherapy Canada 1989; 41: Ninane V, Rypens F, Yernault JC, De Troyer A. Abdominal muscle use during breathing in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Resp Dis 1992; 146: Casciari RC; Fairshter RD, Harrison A et al Effects of breathing retraining in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1981; 79; Sharp JT, Druz WS, Moisan T et al. Postural relief of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1980; 122: Banzett, R., G. Topulos, D. E. Leith, C. Natios. Bracing arms increases the capacity for sustained hyperpnoea. Am.Rev.Respir.Dis 1983; 133: Luce JM, Culver BH. Respiratory muscle function in health and disease. Chest 1982;81: Weiner P, Magadle R, Berar-Yanay N, Davidovich A, Weiner M. The cumulative effect of longacting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training on the perception of dyspnoea in patients with advanced COPD. Chest. 2000;118(3): Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Mishima M. Dyspnea with activities of daily living versus peak dyspnea during exercise in male patients with COPD Resp Med 2006; (Basımda) 17. Levine, S., L. Kaiser, J. Leferovich,, B. Tikunov. Cellular adaptations in the diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. N EnglJMed 1997; 337: Orozco-Levi, M., J. Gea, J. L. Lloreta, M. Félez, J. Minguella, S. Serrano, J. M. Broquetas. Subcellular adaptation of the human diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. Eur.Respir.J. 1999; 13: Leith, D. E., Bradley ME. Ventilatory muscle strength and endurance training. J.Appl.Physiol. 1976; 41: Boutellier, U. and P. Piwko. The respiratory system as an exercise limiting factor in normal sedentary subjects. Eur JAppl Physiol 1992; 64: Scherer, T. A., C. Spengler, D. Owassapian, E. Imhof, Boutellier U. Respiratory muscle endurance training in chronic obstructive pulmonary disease. Impact on exercise capacity, dyspnea, and quality of life. Am.J.Respir.Crit.Care Med ; 162: Belman, M. J. and R. Shadmehr. Targeted resistive ventilatory muscle training in chronic pulmonary disease. J.Appl.Physiol. 1988; 65: Nickerson, B. C. T. G. Keens. Measuring ventilatory muscle endurance in humans as sustainable inspiratory pressure. J.Appl.Physiol. 1982; 52: Gosselink, R., R. C. Wagenaar, M. Decramer. The reliability of a commercially available threshold loading device. Thorax 1996; 51:

6 25. Ramirez-Sarmiento, A., M. Orozco-Levi, R. Guell, E. Barreiro, N. Hernandez, S. Mota, M. Sangenis, J. M. Broquetas, P. Casan, J. Gea. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002; Villafranca, C., G. Borzone, A. Leiva, C. Lisboa. Effect of inspiratory muscle training with intermediate load on inspiratory power output in COPD. Eur.Respir. J. 1998; 11: Weiner P, Magadle R, Beckerman M, Weiner M, Berar-Yanay N. Maintenance of inspiratory muscle training in COPD patients: one year follow-up. Eur Respir J. 2004;23(1): SharpJT, Goldberg NM, Druz WS. Thoracoabdominal motion in COPD. Am.Rev.Respir.Dis 1977; 115: Breslin GH, Garoutte BC, Celli BR. Correlation between dyspnea, diaphrag, and sternomastoid recruitment during inspiratory resistive training. Chest 1990; 98: Sackner MA, Gonzales HF, Jenori g Rodriguez m. Effects of abdominal and thoracic breathing on breathing patern components in normal subjects and in patients with COPD. Am.Rev.Respir.Dis 1984; 130: Gosselink RAAM, Wagenaar RC, Sargeant AJ et al. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Casaburi R, Porszas J, Burns MR etal. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy techniques. In: Pryor JA, Webber BA, eds. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998: Lacasse, Y., L. Brosseau, S. Milne, S. Martin, E. Wong, G. H. Guyatt, R. S. Goldstein. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane.Database.Syst.Rev 2002.CD Spruit, M., R. Gosselink, T. Troosters, K. De Paepe, M. Decramer.. Resistance vs endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. Eur.Respir.J 2002; 19: Neder JA, Sword D, Ward SA. et al home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: