KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM? Doç. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Transkript

1 KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM? Doç. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

2 PSA nın tanımı Prostate Specific Antigen

3 PSA yı hasta nasıl algılıyor? Patient Stress Amplifier (Hasta Stres Arttırıcı)

4 Küratif tedavi sonrası %27-53 hastada 10 yıl içinde nüks gelişebilir

5 Takip 3, 6, 12 ay, 6 ayda bir, 3 yıldan sonra yıllık takip (Değişebilir) TRUSG/TRUSG biyopsi: Tedavi planını etkileyecek ise biyopsi yapılabilir CT/Kemik Sintigrafisi: Asemptomatik hastalarda yeri yok Semptomları var ise ya da PSA 30 ng/ml(?) nin üzerinde ise yaplabilir

6 PSA tek başına yeterli değil Kansere özgü mortalite Genel (overall) mortalite

7 Lokal tedavi sonrası nüks Küratif amaçla yapılan lokal tedavi sonrası: Lokal nüks Sistemik nüks Nüks durumunda ilk işaret genellikle PSA yükselmesi PSA yükselmeden de nüks olabilir (Özellikle kötü patolojik özellikleri olan tümörlerde) Rektal muayene de kombine edilmeli

8 Nüks tanımı Radikal Prostatektomi Eksternal Radyoterapi Brakiterapi Kriyoterapi HIFU Hedef Tedaviler İzleyerek Bekleme (WW)

9 Radyoterapi sonrası PSA nüksü Üç ardışık PSA ölçümünde artış (1996 ASTRO) PSA en düşük değerinin (nadir) 2 ng/ml den fazla artması (2006 ASTRO-RTOG konsensus paneli) RT için 0.5 ng/ml nin altına düşmesi iyi prognoz göstergesi (3 yılı bulabilir) HIFU ve kriyoterapi için 1 ng/ml nin üzerinde olması

10 Radikal Prostatektomi sonrası nüks RP sonrası PSA nın 0 olması beklenir Tespit edilebilir PSA varlığı Farklı eşik değerleri PSA yükselme hızı PSAV ya da PSA-DT

11 Amling et al, Mayo Clinic series 2782 hasta PSA 0.4ng/ml yi geçmeyen hastaların %50 sinde klinik olarak hastalık varlığı ya da ilerleme tespit edilememiş Eşik değer olarak 0.4 önerilmiş Literatürde 0.1, 0.2, 0.6 gibi çok sayıda eşik değerler önerilmiş

12 D Amico et al (N Engl J Med, 2004) 1095 hasta (RP) Preop PSAV>2ng/ml Kansere özgü mortalite RR:9.8

13 D Amico et al (JAMA, 2005) 358 hasta (XRT) Tedavi öncesi PSAV>2ng/ml Kansere özgü mortalite RR:12.0

14 PSADT (İkileme zamanı) Kansere özgü mortalite < 3 ay ise RR < 12 ay ise RR 4.5

15 Nasıl tedavi edelim? Adjuvant radyoterapi? Salvage radyoterapi? Hormonal tedavi? Kemoterapi? Kriyoterapi?

16 Hangi tedaviyi uygulayalım? Neyi tedavi ediyoruz?

17 PSA lokal tedaviyi takiben niye yükselir? Kalan benign prostat dokusu Lokal yayılım göstermiş, tedavisi yetersiz kalan tümör varlığı Uzak metastaz varlığı (Sistemik hastalık mevcudiyeti)

18

19 Yükselen PSA varlığında yaklaşım Tümör yok Takip Lokal nüks Lokal Tedavi Sistemik nüks Sistemik Tedavi

20 Benign dokuya bağlı PSA yükselmesi Gleason 2-6 Operasyon öncesi PSA nın düşük olması Tümör volumunun düşük olması Uygulanacak ek tedavinin olası yarar ve zararları hasta ile detaylı olarak tartışılmalı

21 Beklemenin faydası Gereksiz yapılan (overtreatment) ek tedavinin morbiditesinden kaçınmak PSA 0.4 ün altında iken radyoterapiye başlamak ek fayda getirmiyor

22 Lokal nüks olasılığı yüksek olması beklenen grup Gleason 7 Seminal vezikül invazyonu (-) Lenf nodu tutulumu (-) Pozitif cerrahi sınır varlığı

23 Sistemik Hastalık (Uzak Metastaz)! Gleason Skoru 8-10 Seminal Vezikül tutulumu Lenf Nodu tutulumu PSA Doubling Time 10 ay Erken PSA nüksü

24 Cerrahi sınır pozitifliğinde doğal seyir 5 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %75 7 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %71 (Lokalizasyon ve sayıya bağlı olarak değişebilir)

25 Clinical significance of isolated apical or bladder neck margin following radical prostatectomy Akduman et al (AUA, 2000) 457 hasta 5 yıllık biyokimyasal nükssüz yaşam %78 Organa sınırlı hastalarla arasında fark yok

26 Radiotherapy following radical prostatectomy for pt3n0m0 prostate cancer: long-term results Hudson and Akduman, 1998 AUA 1. Adjuvant Radyoterapi 2. Postop 6 ay içinde yükselen PSA nedeniyle radyoterapi 3. Postop 6 aydan sonra yükselen PSA nedeniyle radyoterapi Ek tedavi almamış Gruplar arasında fark bulunamadı Radyoterapinin sörvi üzerine etkisi yok SV tutulumu ve Gleason 8 ise prognoz kötü

27 SWOG 8794 (Phase III randomized study of adjuvant radiotherapy versus observation in patients with pathologic T3 prostate cancer) Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Ekstrakapsuler yayılım Cerrahi sınır pozitifliği Seminal vezikül tutulumu Biyokimyasal nüksüz yaşam süresini uzatır Metastassız yaşam ve genel (overall) sörviyi etkilemez

28 Ne kadar beklenebilir? (ASTRO) PSA 0.5 ng/ml olana kadar bekle Seri ölçümler yap PSA 1.5 ng/ml yi geçmeden başla

29 Radyoterapiyi hangi dozda verelim? En az 64 Gy (ASTRO guideline)

30 Salvage Radyoterapi başarısızlığını gösteren faktörler Gleason 8-10 Preradyoterapi PSA>2.0 ng/ml Negatif cerrahi sınır PSADT<10 ay Seminal vezikül tutulumu Lenf nodu tutulumu

31 Predictors of prostate specific antigen progression among men with seminal vesicle invasion at the time of radical prostatectomy (Freedland et al, Cancer 2004) Toplam kohortun %7-14 ünde Gleason 2-6 ve negatif cerrahi sınır varlığı bulmuşlar Bu grupdaki hastalarda seminal vezikül tutumuna rağmen radyoterapinin etkin olabileceğini göstermişler

32 Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy (Stephenson et al JAMA 2004) Gleason 8-10 PSADT <10 ay olsa bile pozitif cerrahi sınır varlığında salvage radyoterapiden yarar görebileceğini göstermişler

33 Yükselen PSA varlığında yaklaşım Tümör yok Takip Lokal nüks Lokal Tedavi Sistemik nüks Sistemik Tedavi

34 Komorbidite!!! Yaş Kardiyak problemler DM Hiperkolesterolemi... Genç ve yaşam beklentisi uzun olan hastalarda daha agresif tedavi seçenekleri denenmeli

35 Sonuç Yükselen PSA nın kaynağı tespit edilmeli ve buna göre tedavi verilmeli PSA nın olası kaynağını tahmin ederken PSAV, PSADT, Gleason skoru, seminal vezikül tutulumu, lenf nodu invazyonu gibi parametrelerden yararlanılmalı Hastanın yaşı ve kormorbiditesi dikkate alınmalı

36