Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinde Radyoterapi. Dr. Meltem Serin

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinde Radyoterapi. Dr. Meltem Serin"

Ilhami Şipal
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Küçük Hücreli Akciğer Kanserlerinde Radyoterapi Dr. Meltem Serin

2 Sınırlı hastalıkta radyoterapi Yaygın hastalıkta radyoterapi

3 Sınırlı hastalıkta radyoterapi Torakal radyoterapide tartışmalı konular Proflaktik kranyal radyoterapinin rolü

4 Sınırlı hastalıkta torakal radyoterapi Radyoterapi uygulama zamanı Radyoterapi hedef alanı Radyoterapi dozu / fraksiyon şeması

5 Artmış lokal kontrolün genel sağkalım üzerine etkisi 2 yıllık sağkalım P (-) Çalışmalar KT KT + RT Fox (1985) N/S Souhami (1984) N/S Osterlind (1986) 12 5 N/S Kies (1987) N/S Nou (1988) N/S Carlson (1991) N/S (+) Çalışmalar Perez (1984) Greco (1986) <0.5 Bunn (1987) Creech (1988) Perry (1987)

35 N/S Nou (1988) 17 24 N/S Carlson (1991) 40 40 N/S (+) Çalışmalar Perez (1984) 16 24 0.

6 Torakal radyoterapinin yeri Kemoterapi ile kemo-radyoterapiyi karşılaştıran 2 meta-analiz Pignon, NEJM, 1992 Warde ve Payne, JCO, 1993

7 2 yıllık lokal kontrol 2 yıllık yaşam Çalışma Radyoterapi Kontrol Radyoterapi Kontrol Bunn 30/47 13/49 13/47 6/49 Perry 146/270 17/129 68/270 19/129 Osterlind 22/57 9/60 3/69 9/76 Kies 20/40 15/53 10/40 13/53 Birsh (LUN328) 65/149 38/142 26/149 23/142 Birsh (LUN81343) 59/147 59/222 43/147 47/222 Ohnoshi 7/25 6/27 5/25 3/27 Nou 10/25 5/31 6/25 4/31 Carlson 17/24 10/24 10/24 10/24 Toplam 376/ / / /945 Mutlak yarar %25.3 (p<0.0001) %5.4 (p<0.005)

38/142 26/149 23/142 Birsh (LUN81343) 59/147 59/222 43/147 47/222 Ohnoshi 7/25 6/27 5/25 3/27 Nou 10/25 5/31 6/25

8 13 çalışma 1862 hasta Hastalığa bağlı mortalite riski kemoradyoterapi uygulanan hastalarda 0.86 (%95CI, ) 3 yıllık genel sağkalımda artış; %5.4 ± 1.4 (%14.3 / %8.9)

9 Radyoterapi uygulama zamanı

10 Radyoterapi uygulama zamanı Kemoterapi Radyoterapi Zaman Sağkalım p Perrey (1987) 6xCEV + CEV/CAV 50Gy/24fr (günde 1 kez) 1. kür 4. kür %7 % Murray (1993) 6xCAV/PE 40Gy/15fr (günde 1 kez) 3. kür 15. kür %20 % Work (1997) 3xPE + 6xCAV 40-45Gy/22fr (günde 1 kez) 1. hafta 18. hafta %11 % Jeremic (1997) CpE-RT + 4xPE 54Gy/36fr (günde 2 kez) 1. hafta 6. hafta %30 % Takada (2002) 4xPE 45Gy/30fr (günde 2 kez) 1. kür 4. kür %24 %

008 Work (1997) 3xPE + 6xCAV 40-45Gy/22fr (günde 1 kez) 1. hafta 18. hafta %11 %12 0.

13 Radyoterapi hedef alanı

14 Standart doz - Geniş alan

15 Yüksek doz - Tutulmuş alan

16 Radyoterapi hedef alanı Çalışma n Lokal nüks P Mantyla(1985) Geniş alan Tutulmuş alan Perez (1981) Geniş alan Tutulmuş alan White (1982) Geniş alan Tutulmuş alan Kies (1987) Geniş alan Tutulmuş alan Liengswangwong (1993) Geniş alan Tutulmuş alan %18 %58 %33 %69 %34 %

Kies (1987) Geniş alan Tutulmuş alan Liengswangwong (1993) Geniş alan Tutulmuş alan

18 Klasik evrelendirme 4 hafta içinde PDG-PET inceleme 2/24 (%8) yaygın hastalık 6/24 (%25) BT ile lenf nodu tutulumu olmadığı düşünülen alanlarda tutulum 7/24 (%29) Tedavi alanında değişme

19 Radyoterapi dozu ve fraksiyon şeması

20 Radyoterapi dozu 1970 ler: Gy 1990 lar: Gy Lokal kontrolda %10 artış 2000 ler: Gy 40 Gy %70 alan içi nüks

21 381 hasta QD 1. kür ile eş-zamanlı 45 Gy/25fr/1.8Gy/5 hf PE x4 BID 1. kür ile eş-zamanlı 45Gy/30fr/1.5Gy/3hf PE x4 Radyoterapi alanı; GTV, ipsilateral hilar, bilateral mediastinal lenf nodları Tam yanıt Proflaktik kranyal radyoterapi

22 BID QD P değeri Genel sağkalım 23 ay 19 ay 5 yıllık sağkalım %26 %16 Lokal başarısızlık Lokal ve uzak başarısızlık Ösefajit (Grade 3) 0.04 %36 % %6 % %32 %16 <0.001

RTOG Akut Morbidite Değerlendirme Kriterleri 0 Değişiklik yok 1 Hafif derecede disfaji /topikal anestetik ya da narkotik olmayan analjezikler / yumuşak diyet 2 Orta derecede

23 RTOG Akut Morbidite Değerlendirme Kriterleri 0 Değişiklik yok 1 Hafif derecede disfaji /topikal anestetik ya da narkotik olmayan analjezikler / yumuşak diyet 2 Orta derecede disfaji / narkotik analjezik / sıvı diyet 3 Ciddi disfaji / dehidratasyon ya da >%15 kilo kaybı / NG tüp, IV hiperalimentasyon 4 Tam obstrüksiyon, ülserasyon, perforasyon, fistül oluşumu

25 228 hasta BID 1. kür ile eş-zamanlı 45Gy/30fr/1.5Gy/3hf PEx4 BID 4. kür sonrası 45Gy/30fr/1.5Gy/3hf PEx4 Radyoterapi alanı; GTV Tam yanıt ya da tama yakın yanıt; proflaktik kranyal radyoterapi

28 Sonuç Sınırlı hastalık, performansı iyi hastalar 1. kür kemoterapi ile eş-zamanlı radyoterapi 45 Gy akselere hiperfraksiyone radyoterapi Tutulmuş alan radyoterapisi

29 yılları Sınırlı hastalık %6 BID radyoterapi QD radyoterapi; ortanca radyoterapi dozu 50.4 Gy

Phase III Randomized Study of Three Different Thoracic Radiotherapy Regimens in Patients With Limited-Stage Small Cell Lung Cancer Receiving Cisplatin and Etoposide CALGB 30610, RTOG 0538 1. KOL 45.

30 Phase III Randomized Study of Three Different Thoracic Radiotherapy Regimens in Patients With Limited-Stage Small Cell Lung Cancer Receiving Cisplatin and Etoposide CALGB 30610, RTOG KOL 45.0Gy 1.5Gy bid haftada 5 gün toplam 15 fraksiyon 2. KOL 70.0Gy 2.0Gy qd haftada 5 gün, toplam 30 fraksiyon 3. KOL 28.8Gy 1.8Gy qd 32.4Gy 1.8Gy bid haftada 5 gün, toplam 16 fraksiyon haftada 5 gün, toplam 9 fraksiyon Çalışma aktivasyon yılı: 2008

32 Küçük hücreli akciğer kanserlerinde proflaktik kranyal radyoterapi

Küçük hücreli akciğer kanserlerinde beyin metastazı Tanı anında hastaların %20 de görülür, izlem sırasında görülme olasılığı artar, otopsi serilerinde ise

33 Küçük hücreli akciğer kanserlerinde beyin metastazı Tanı anında hastaların %20 de görülür, izlem sırasında görülme olasılığı artar, otopsi serilerinde ise hastaların %80 inde metastaz görülür. Kemoterapi ile beyin metastazı gelişimi önlenememektedir. Beyin metastazı görülen hastalarda radyoterapi ile yanıt %50 ye yakındır.

34 Küçük hücreli akciğer kanserlerinde proflaktik kranyal radyoterapi Toplam radyoterapi dozu Radyoterapi zamanlaması Hasta seçim kriterleri Radyoterapinin nörokognitif fonksiyonlar üzerindeki etkisi

41 Advers olaylar ve toksisite

42 RTOG 0212 ASTRO, 2009

43 RTOG 0212 PCI ile 12. aylık izlemde en az %60 oranında nörotoksisite gelişiyor, ancak yaşam kalitesi üzerine herhangi bir negatif etkisi gözlenmemiş 25Gy radyoterapi uygulanan hastalarda nörotoksisite diğer şemalara göre daha düşük oranda gözleniyor. 60 yaş üzerindeki hastalarda nörotoksisite gelişme olasılığı yüksek ASTRO, 2009

44 Sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanserlerinde proflaktik kranyal radyoterapi Sağkalım üzerine etkisi Proflaktik kranyal radyoterapi Torakal BID radyoterapi Nöro-toksisitede yaş etkisi Nöro-kognitif fonksiyonlar üzerine etki?

45 Proflaktik kranyal radyoterapi Nörokognitif fonksiyonlar Kronik nörotoksisitesi konusunda yapılan çalışmalar retrospektiftir Hastalar genellikle radyoterapi sırasında kemoterapi almışlardır PCI öncesi bazal ölçümler yapılmamıştır Prospektif çalışmalarda toraksa sınırlı hastaların %60 ile %97 inde PCI öncesi nörokognitif fonksiyon bozukluğu olduğu gösterilmiştir

46 Yaygın Hastalıkta Torakal ve Proflaktik Kranyal Radyoterapinin Yeri

47 Yaygın hastalık Kemoterapi standart tedavi Yaşam olasılığı düşük SSS relapsı yüksek (PKI?) Lokal ve bölgesel relaps oranları yüksek (TRT?)

48 Yaygın hastalıkta proflaktik kraniyal radyoterapinin yeri

50 Yaygın evre küçük hücreli akciğer kanserlerinde proflaktik kranyal radyoterapinin yeri var mıdır? EORTC Yanıtsız Proflaktik kranyal radyoterapi Kemoterapi Randomizasyon Kısmi ya da tam yanıt İzlem <5 hafta 4-6 hafta Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

51 Semptomatik beyin metastazı gelişme sıklığı Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

52 Genel sağkalım Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

53 Akut toksisite Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

54 Geç toksisite PCI (n=134) 1. Derece Hafif başağrısı, hafif letarji 2. Derece Orta derecede başağrısı, ciddi letarji 3. Derece Ciddi başağrısı, SSS disfonksiyonu 29 (%21.6) 15 (%11.2) 3 (%2.2) Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

55 Yaşam kalitesi Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

56 Yaşam kalitesi Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

57 Sonuç Yaygın hastalıkta kemoterapiye tam ya da kısmi yanıt alınan hastalarda beyin metastazı gelişme olasılığı azalmaktadır. Genel sağkalım iyileşmektedir. Proflaktik kranyal radyoterapi yaşam kalitesi ve genel sağlık durumunun olumsuz yönde etkilememektedir. Sloatman, ASCO, IASLC, NEJM, 2007

58 Yaygın hastalıkta torakal radyoterapinin yeri

60 Tedavi şeması Jeremic, JCO, 1999

61 Lokal ve bölgesel kontrol Jeremic, JCO, 1999

62 Genel sağkalım Jeremic, JCO, 1999

63 Sonuç Torakal radyoterapinin yaygın hastalıkta etkinliğini araştıran ilk prospektif randomize çalışma Kemoterapiye yanıt veren, metastatik tümör yükü çok fazla olmayan hastalarda torakal radyoterapinin tümör kontrolunda rolü olabilir

65 Dünya Sağlık Örgütü Nöroendokrin Akciğer Tümörleri Sınıflandırması Tipik karsinoid Atipik karsinoid Büyük hücreli nöroendokrin karsinomalar Küçük hücreli akciğer karsinomalar

66 Karsinoid tümörler-i Cerrahi tedavi primer tedavidir Komplet rezeksiyon yapılan tipik karsinoidlerde adjuvan radyoterapi uygulanmaz Cerrahi sınırı pozitif olan tipik karsinoidli hastalarda adjuvan radyoterapi lokal tümör kontrolunu arttırmaz. Rezidü tümör varlığında tüm histolojiler için radyoterapi uygulanır

67 Karsinoid tümörler-ii Komplet rezeksiyon yapılan atipik karsinoidlerde N2/N3 mediastinal lenf nodu varlığında adjuvan radyoterapi uygulanabilir Rezeke edilemeyen karsinoid tümörlü semptomatik hastalarda küratif radyoterapi önerilir Semptomatik metastatik lezyonlarda palyatif radyoterapi uygulanır

Benzer belgeler

Evre III KHDAK nde Radyoterapi

Evre III KHDAK nde Radyoterapi Dr. Deniz Yalman Ege Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi A.D. 20. UKK, 2013, Antalya Evre III Alt Grupları IIIA 0 : N2 tutulumu yok (T3N1, T4N0-1) IIIA 1 : Rezeksiyon spesimeninde