PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR. Prof. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR Prof. Dr. Aydın ÜNAL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 SUNUM AKIŞI Yüksek volümlü PD Artan PD Sürekli akımlı PD Adapte aletli PD PD + HD kombinasyon tedavisi

3 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR YÜKSEK VOLÜMLÜ PERİTON DİYALİZİ (High-Volume Peritoneal Dialysis) Artan PD Sürekli akımlı PD Adapte aletli PD PD + HD kombinasyon tedavisi

4 AKUT BÖBREK HASARINDA DİYALİZ ABH olan YB hastalarında mortalite yüksek ( %50-70) Bu hasta grubunda diyaliz zor * Hemodinamik dengesizlik (instabilite) * Çoklu organ yetmezliği Geleneksel HD ile hemodinamik dengesizlik riski yüksek; pek önerilmiyor En iyi diyaliz yöntemi ve ideal diyaliz dozu hakkında da bir fikir birliği yok Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: Ponce D, et al. Int Urol Nephrol. 2013;45:

5 AKUT BÖBREK HASARINDA PERİTON DİYALİZİ PD nin ABH da kullanımı düşük Özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha sık kullanılmaya başlanmıştır En büyük çekince yeterli solüt klirensinin ve UF nin sağlanamaması Yüksek volümlü PD ile bu çekince aşılabilir Ponce D, et al. Blood Purif. 2017;43:173-8.

6 2 litrelik değişimler yapılıyor, bekleme süreleri dk Her seans 24 saat Her seansta kullanılan toplam diyalizat volümü L/gün YVPD yeterli solüt klirensinin ve asit-baz dengesinin sağlanmasında ve hipervoleminin düzeltilmesinde oldukça etkin olarak bulunmuş Ulaşılan haftalık Kt/V üre 3.8 ± 0.6 A Pilot Study

7

8 YVPD İÇİN KULLANILAN DİYALİZ VE YETERLİLİK PARAMETRELERİ Her döngüdeki diyalizat volümü Her bir döngüde dolum (inflow) süresi Her bir döngüde bekleme (dwell) süresi Her bir döngüde boşaltım (outflow) süresi Her bir döngünün toplam süresi Seans süresi 2000 ml 10 dk dk 20 dk dk 24 saat Bir seanstaki toplam değişim sayısı Bir seanstaki toplam diyalizat volümü Kt/V üre L Her seans için 0.51 ± 0.1 Haftalık 3.5 ± 0.68 Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:

9 Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:

10 Ponce D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: Yaş ve sepsis mortaliteyi anlamlı bir şekilde artıran risk faktörleri İdrar çıkışının devam etmesi, pozitif nitrojen dengesi ve 3 seanstan sonra günlük 500 ml den daha fazla UF sağlanması olumlu prognostik faktörler

11 Adv Perit Dial. 2011;27:

12 120 hasta çalışmaya alınıyor 60 hasta günlük HD, 60 hasta YVPD kolunda Günlük HD; haftada 6 seans ve her seans en az 3 saat ama kan ve diyalizat akım hızları hakkında bilgi verilmemiş Hastaların bazal özellikleri benzer [yaş, cinsiyet, APACHE skoru, vazoaktif ilaç kullanımı, MV desteği, prediyaliz BUN, kreatinin, volüm durumu, ABH nedeni] Birincil amaç hastane mortalitesi oranlarını karşılaştırmak İkincil amaçlar böbrek fonksiyonların düzelmesi, metabolik ve volüm kontrol oranlarını karşılaştırmak Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93.

13 Gabriel DP, et al. Kidney Int. 2008;73:S87-S93. Diyaliz dozu günlük HD de daha yüksek (haftalık Kt/V 4.7 ± 0.6 vs. 3.6 ± 0.6; p<0.01) Seans başına düşen UF miktarı benzer (YVPD de 2.1 ± 0.7 L, günlük HD de 2.4 ± 0.7 L; p: 0.39) Metabolik kontrolde her iki grupta benzer (BUN, serum kreatinin, bikarbonat, potasyum düzeylerinin kontrol altına alınması) Enfeksiyöz komplikasyonlar benzer; YVPD de hastaların %18 inde peritonit görülürken, günlük HD de kateter enfeksiyonu hastaların %13 ünde görülmüş

14 24 çalışma (1556 hasta) 13 çalışmada sadece PD yapan hastalar; toplam mortalite % çalışma (7 kohort, 4 randomize) PD vs. ekstrakorporal tedavi

15 Kohort çalışmalarda mortalite açısından fark saptanmamış Randomize çalışmalarda da mortalite açısından fark yok ama belirgin heterojenite mevcut

16 SONUÇ Periton diyalizi ABH olan hastalarda metabolik, elektrolit, asit-baz ve volüm bozukluklarını düzeltmek için basit, güvenli, göreceli olarak ucuz ve etkin bir yöntemdir Hem YBÜ de hem de nefroloji kliniklerinde bir RRT yöntemi olarak kullanılabilir

17 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR Yüksek volümlü PD ARTAN PERİTON DİYALİZİ (INCREMENTAL PERITONEAL DIALYSIS) Sürekli akımlı PD Adapte aletli PD PD + HD kombinasyon tedavisi

18 ARTAN PD-Tanım Tam (full) doz PD * Günlük en az 8 L PD solüsyonu ile yapılan SAPD veya *Her gece yapılan ve gündüz en az 1 beklemenin olduğu APD PD ye düşük dozda başlayıp, total klirensi hedef düzeyde sürdürmek için, RRF azaldıkça PD dozunu kademeli olarak artırmak Ankawi GA, et al. Canadian Journal of Kidney Health and Disease. 2016;3: 1-7. Blake PG, et al. Perit Dial Int. 2011;31: Golper T, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30(suppl 2):S67-S136. Perez RA, et al. Perit Dial Int. 2003;23:53-57.

19 ARTAN PD Çoğu hasta PD ye başlarken standart PD reçetesine ihtiyaç duymaz Ciddi üremik bulgular gelişmeden önce PD ye başlayan hastalar en uygun hasta popülasyonu Özellikle RRF (3-6 ml/dk/1.73 m 2 ) olan hastalar için önerilmektedir Mehrotra R, et al. Perit Dial Int. 1997; 17: De Vecchi AF, et al. Perit Dial Int. 2000;20: Sandrini M, et al. J Nephrol.2016;29:871-9.

20 Artan PD nin hem ekonomik hem de tıbbi yönden yaygın bir şekilde kullanılması gerektiği vurgulanmış 124 prevalan PD hastası 58 (%47) hasta artan PD rejiminde olan hasta Hedef Kt/V ye ulaşma %93 (tam dozda bu oran %79) Artan PD grubunda RRF daha uzun süre korunmuş Sağkalım oranları beklenen oranlardan farklı değil (1. yıl %91, 3. yıl %67) Peritonit oranları da önerilenden çok daha iyi; 44 ayda bir

21 Artan PD uygulanan 46 hasta 2 yıl takip ediliyor Artan PD stratejisi günlük 3 değişim şeklinde uygulanmış Klinik ve biyokimyasal sonuçları iyi; çoğu hasta ilk 2 yılda stabil kalıyor Peritonit oranları oldukça iyi; 99 ayda 1 atak Prediyaliz dönemine göre hastalarda RRF kaybında azalma var (-7.06 ml/dk/yıl vs ml/dk/yıl; p: )

22 29 artan PD ve 76 standart PD uygulanan hastalarda ilk 6 ay takipte; Standart PD grubunda RRF azalmış Artan PD grubunda RRF stabil Daha az hastaneye yatış Peritonit sıklığı daha az İki grup arasında sağkalım benzer

23

24 ARTAN PD Dokunma kontaminasyon riskinde azalma Peritonit sıklığında azalma Peritonun glukoz maruziyetini azalma RRF daha iyi korunması Maliyette azalma Yaşam kalitesinde artış Mehrotra R, et al. Perit Dial Int. 1997; 17: Sans MB, et al. Nefrologia. 2016;36: Viglino G, et al. Kidney Int. 2008;73:S52-5. Domenici A, et al. Int J Nephrol. 2011; 2011:

25 SONUÇ Artan PD hem kısa hem de uzun dönemde olumlu etkilere sahip, iyi bir diyaliz başlama seçeneği gibi görünmektedir Özellikle belirgin RRF sahip hastalarda düşünülmelidir

26 TEK DEĞİŞİM İLE YAPILAN PERİTON DİYALİZİ

27 39 hasta "icodextrin" ile tek doz değişim uygulanarak PD ye başlamış ve prospektif olarak takip edilmiş Takip süresi ortalama 572 (1-1836) gün Diyaliz dozunda artış gerektirmeden önce tek doz değişim ile PD yapılan süre 297 gün Çalışma sonunda tüm hastalar sağ 8 hasta tek doz değişim ile devam etmiş 18 hastada birden fazla değişim gerekmiş 8 hasta HD ye geçmiş, 5 hasta da nakil olmuş

28 Ind J Nephrol. 2013;23: RRF yeterli olan hastalarda tek doz "icodextrin" ile diyalize başlama güvenli ve etkin bir seçenek olabilir gibi görünmektedir.

29 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR Yüksek volümlü PD Artan PD Adapte aletli PD SÜREKLİ AKIMLI PERİTON DİYALİZİ (Continuous Flow Peritoneal Dialysis) PD + HD kombinasyon tedavisi

30 Solüt klirensini ve UF miktarını artırmak amacıyla geliştirilmiş bir uygulama Periton içinde sabit kalan bir volüm ve periton içine ve dışına diyaliz solüsyonun hızlı ve sürekli hareketi söz konusudur Giriş ve çıkış kateterleri veya çift lümenli kateter ihtiyacı Çok büyük miktarlarda steril diyalizat ihtiyacı

31 SÜREKLİ AKIMLI PERİTON DİYALİZİ Geleneksel HD ekipmanları veya sorbentler ile kullanılmış diyalizatın regenerasyonu büyük miktarda steril PD solüsyonu ihtiyacını kolaylaştırmıştır Potansiyel kullanım yerleri; günlük ev diyalizi, özellikle YBÜ de ABH nın tedavisi Amerling R, et al. Contrib Nephrol. 2012;178:

32 Ronco C and Amerling R. Contrib Nephrol.2006; Diaz-Buxo JA. Adv Perit Dial. 2004;20:1822. Hastaların çoğunda 1-3 seans (her seans 4-6 saat) uygulanmış Sadece birkaç hastada birkaç hafta devam edilmiş Değişim volümleri 1-4 L Peritoneal solüsyon akım hızı sıklıkla ml/dk (20-315) Küçük solüt klirensi oldukça yüksek Genel olarak üre klirensleri standart PD den 2-5 kat yüksek 8 saat süren bir seansta diyalizat akım hızı 250 ml/dk ise yaklaşık 3.5 Kt/V üre değerinin elde edilebildiği bildirilmiş

33 SÜREKLİ AKIMLI PERİTON DİYALİZİ Değişken ve öngörülemeyen UF hızı ana çekince (akım hızı ve resirkülasyon nedeniyle) Net UF yi ölçmek için kullanılan yöntem hakkında yeterli bilgi yok Raporlanmış UF hızı en sıklıkla <3 ml/dk (0-10) Hastanın ağırlığındaki değişiklik ile UF miktarı hesaplanabilir

34 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR Yüksek volümlü PD Artan PD Sürekli akımlı PD ADAPTE ALETLİ PERİTON DİYALİZİ (Adapted Automated Peritoneal Dialysis) PD + HD kombinasyon tedavisi

35

36 Uzun bekleme (dwell) süreleri Kısa bekleme süreleri Glukoz emilimi artar Ozmotik gradyent azalır UF miktarı azalır Kreatinin ve fosfat gibi solütlerin klirensi artar Üre klirensi göreceli olarak sabit kalır Glukoz emilimi azalır Ozmotik gradyent korunur UF miktarı daha iyidir Üre klirensi göreceli olarak sabit kalır Kreatinin ve fosfat gibi solütlerin yetersiz klirensi Yetersiz sodyum uzaklaştırılması

37 Daha fazla dolum volümü Düşük dolum volümü Üremik toksin klirensi artar Periton içi basınç daha yüksek UF miktarı azalır Periton içi basınç artışı ile ilgili komplikasyon riski artar Periton içi basınç daha düşük UF miktarı daha iyi Kreatinin ve fosfat gibi solütlerin yetersiz klirensi

38 Başlangıçta kısa bekleme süreleri ve düşük dolum volümlü değişimler Daha sonra daha uzun bekleme süreleri ve yüksek dolum volümlü değişimler Fischbach M, et al. Adv Perit Dial. 2014;30: dk bekleme süresi ve düşük dolum volümü (750 ml/m2) 150 dk bekleme süresi ve yüksek dolum volümü (1500 ml/m2)

39 1. kolda 9 hasta, 2. kolda 10 hasta ile yapılan çapraz geçişli (cross-over) bir çalışma Toplam diyalizat volümü ml, %1.5 glukoz, 9 saatte uygulanıyor, gündüz batın kuru Standart kol 6 x 2000 ml ve 90 dk bir değişim Adapte kol başlangıç 2 x 1500 ml ve 45 dk, sonra 3 x 3000 ml ve 150 dk

40 Haftalık Kt/V üre aapd kolunda daha iyi Haftalık kreatinin klirensi aapd kolunda daha iyi Fosfat klirensi aapd kolunda daha iyi Fischbach M, et al. Perit Dial Int. 2011;31:450-8.

41 Seans başına elde edilen UF miktarı aapd kolunda sapd kolundan daha yüksek (743 ±275 ml vs. 656 ± 358 ml) Seans başına uzaklaştırılan sodyum miktarı da aapd kolunda daha yüksek (32.23 ± mmol vs ± mmol) Sistolik ve diyastolik kan basınçları aapd kolunda daha düşük Dolum volümleri ile ilgili herhangi bir olumsuz klinik sorun yaşanmamış Fischbach M, et al. Perit Dial Int. 2011;31:450-8.

42 PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF UYGULAMALAR Yüksek volümlü PD Artan PD Sürekli akımlı PD Adapte aletli PD PD + HEMODİYALİZ KOMBİNASYON TEDAVİSİ -TAMAMLAYICI DİYALİZ TEDAVİSİ-

43 PD + HD KOMBİNASYON TEDAVİSİ Düzenli olarak haftada 1 gün HD, 5-6 gün PD Özellikle RRF lerin kaybolduğu ve periton membran işlevlerinin azaldığı (yüksek geçirgen) hastalarda kullanışlı olabilir Haftada bir HD desteği yeterli solüt ve sıvı uzaklaştırılmasına katkıda bulunur Daha iyi volüm kontrolü, daha iyi solüt klirensi ve glukoza maruziyetin azaltılması önemli avantajları

44 Üre klirensi 6 aylık kombine tedavi sonrası artmış Ortalama haftalık Kt/Vüre 1.61 ±0.19 den 2.05 ± 0.25 e çıkmış Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15:

45 53 kombinasyon tedavisi alan hasta; 44 diyaliz yetersizliği, 22 hipervolemi (13 hasta hem diyaliz yetersizliği hem de hipervolemi) nedeniyle Kombinasyon tedavisine başlangıçtaki ortalama PD süresi 49 ± 38 (0-184) ay Kombinasyon tedavi süresi 26 ± 24 (6-113) ay Hastaların çoğunda PD HD seansının olduğu gün ve ertesi gün yapılmamış; yani haftada 5 gün PD, bazı hastalarda HD seansının sonrası gün "icodextrin" ile UF yapılmış Takip boyunca 21 hasta HD ye geçmiş, 2 hasta nakil olmuş ve 2 hasta exitus Peritonit oranı kombinasyon tedavisi öncesi 93 hasta ayında 1 peritonit iken, kombinasyon tedavisi sonrası 183 hasta ayında 1 peritonit

46 Volüm, anemi, solüt klirensi, periton geçirgenlik ve inflamasyon parametereleri üzerine olumlu etki

47 PD + HD KOMBİNASYON TEDAVİSİ PD+HD Combination Therapy Study Group. Ther Apher Dial. 2004;8: Arizono K, et al. Jin to Touseki 2000;49: Hashimoto Y, et al. Adv Perit Dial. 2000;16:

48 PD + HD KOMBİNASYON TEDAVİSİ Total diyaliz dozunu hesaplamada zorluk dezavantajlarından birisi HD dozu sürekli (continuous) tedavi değerine çevrilir Hesaplanan HD dozu, 5-6 gün yapılan PD ile sağlanan diyaliz dozuna eklenir İki erişim yolu gerekmesi (artmış enfeksiyon ve diğer komplikasyon riski) diğer dezavantajı ama bir engel olarak görülmemelidir Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15: Casino FG and Lopez T. Nephrol Dial Transplant. 1996;11: PD+HD Combination Therapy Study Group. Ther Apher Dial. 2004;8:56-61.

49 Total diyaliz dozunu (üre) elde etmek için HD dozu sürekli (continuous) tedavi değerine çevrilmelidir Çevirim yöntemi olarak Casino ve ark. tarafından önerilen eşdeğer (equivalent) renal üre klirensi (EKR) kullanılabilir; Bu yöntemle hesaplanan diyaliz dozu 6 gün yapılan PD ile sağlanan diyaliz dozuna eklenir EKR = G/TAC G = V x (C02-Ct) x 10/tid TAC = [td x (C01 + Ct)] + [tid x (Ct + C02)]2/(td + tid) G = üre oluşum hızı, TAC = ürenin zaman ortalamalı konsantrasyonu V = toplam vücut suyu (L) C01 = pre-hd kan üre düzeyi (mg/dl) C02 = post-hd kan üre düzeyi (mg/dl) Ct = haftayı takiben pre-hd kan üre düzeyi (mg/dl) tid = HD seansları arasında geçen süre (dk) td = HD seansının süresi (dk) Kawanishi H, et al. Adv Perit Dial. 1999;15: Casino FG and Lopez T. Nephrol Dial Transplant. 1996;11:

50 TEŞEKKÜRLER